骨科老年病人亚谵妄综合征研究进展

龙隆 郭琳 黄月松 黄梅艳 赵玉晴

基金项目 广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题，编号：Z20211071

Abstract  This paper reviewed the epidemiology，influencing factors，assessment methods，prevention and management of subdelirium syndrome in orthopedic elderly patients at home and abroad.In order to provide the basis for carrying out relevant research in China，improving the overall prevention and management level of subdelirium syndrome in orthopaedic elderly patients，and exploring the medical care and management scheme suitable for orthopaedic elderly patients with subdelirium syndrome in China.

Keywords  elderly patients； orthopedics； delirium； subsyndromal delirium； influencing factors； review

摘要  对国内外骨科老年病人亚谵妄综合征的流行病学现状、影响因素、评估方法、预防管理等方面进行综述，以期为国内开展相关研究、提升骨科老年病人亚谵妄综合征的整体预防与管理水平、探索适合我国骨科老年病人亚谵妄综合征护理管理方案提供依據。

关键词  老年病人；骨科；谵妄；亚谵妄综合征；影响因素；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.009

亚谵妄综合征（subsyndromal delirium，SSD）是指病人只表现出谵妄症状群中的一个或几个症状而无法满足谵妄的诊断标准，通常介于谵妄和非谵妄之间的中间状态[1?2]。SSD在老年住院病人中较为常见，其发生率为12.6%～60.9%[3]。研究发现，SSD虽没完全进展为谵妄，但不良结局与谵妄相似，会在短期内使病人认知程度明显下降，导致认知功能受损，进而造成治愈延迟、生活自理能力下降、医疗成本增加等严重后果[4]。近年来，SSD导致的不良结局日益受到医务人员重视，诸多学者建议应及时对SSD进行干预，防止SSD进展，促进病人身心恢复，以降低谵妄发生率，改善病人预后[5]。骨科老年病人由于疾病影响及复杂治疗手段，存在诸多谵妄潜在因素，是SSD和谵妄的高发人群。据国外研究报道，老年骨折病人SSD发生率约为37%，而选择性关节置换术病人SSD发生率高达68%[6?7]。近年来，国外学者已关注到骨科老年病人SSD的发生率及危险因素并进行了相关研究，但国内尚处于SSD研究初期，研究对象主要聚焦于ICU病人，仅有少量骨科老年病人SSD发病率及影响因素的报道，暂未检索到有关骨科老年病人SSD评估、干预的相关研究。本研究从骨科老年病人SSD流行病学现状、影响因素、评估和预防管理等方面进行综述，以期为国内预防SSD发生、管理骨科老年SSD病人提供参考依据，推动SSD护理措施的实施，促进临床护理质量持续改进。

1  概述

1.1 SSD的界定 SSD早期的模糊概念来源于1517年Cuainerio医生提出的“个体出现的一种可以被识别的谵妄前驱期症状”。1996年，Levkoff等[8]首次以术语“subsyndromal deliriun”对SSD进行命名，即SSD是谵妄的前期表现，其至少存在一个谵妄的临床症状，如焦虑、注意力分散、行为无章等。之后，Levkoff还结合多项研究成果对SSD的诊断标准进行了界定。2015年，Li等[9]对SSD进行定义，即病人有意识或注意力的波动，但在谵妄的诊断标准中只表现出一种或部分谵妄的临床症状或状况。国内学者将其翻译为亚谵妄综合征[2，10]。2022年，在世界卫生组织发布的国际疾病分类（ICD?11）中，将SSD编码在第21章“未分类的症状、体征或临床发现”列于“意识模糊”分类下，术语名称为subsyndromal delirium，与谵妄编码不在同一分类[11]。而在美国精神障碍诊断统计手册第五版（DSM?V）中，SSD则列于神经认知障碍分类下，术语名称为“attenuated delirium syndrome”，即减弱的谵妄综合征。说明随着人们对SSD影响因素、危害等研究的不断深入，SSD已引起世界卫生组织和美国心理学会等国际权威诊断系统的关注和重视，但仍没有足够的研究证据对SSD做出明确定义或分类。

1.2 SSD的诊断标准 由于国际上对SSD的定义、分类缺乏统一标准，因此关于SSD的诊断标准也尚未统一，相关研究中SSD纳入标准不同[12]。Li等[9，13]认为其诊断标准为：谵妄的4个核心症状，即思维混乱、注意力无法集中、意识状态的急性改变和病程反复波动、意识清晰度的变化，病人至少出现1个核心症状。Meagher等[4]将SSD诊断标准定为：达不到谵妄诊断标准，但表现出谵妄症候群中至少2条临床症状。一般情况下，将病人出现1个谵妄核心症状称为偶发性亚谵妄，出现2个及以上谵妄核心症状称为持续性亚谵妄。Cole等[14]研究显示，发生持续性亚谵妄的病人病程比偶发性亚谵妄病人更加迁延，住院时间更长。在未来的研究中，如何规范SSD的诊断标准是值得探索的方向。

2  骨科老年病人SSD流行病学现状

骨科老年病人SSD的流行病学资料主要来自国外研究，且多集中于关节置换及髋部骨折术后人群，国内较少检索到针对骨科老年手术人群SSD发生率的研究报道。研究显示，不同骨科疾病之间SSD发病率存在一定差异[1]。Zuliani等[15]研究报道，髋部骨折病人SSD发生率约为20%，而因骨折等急性疾病住院的老年病人SSD发生率约为37%。Denny等[16]在一项针对49例骨科老年病人的研究中发现，关节置换术后3 d内SSD发生率为69%，而在出现SSD的病人中41%的病人在术后第1天或第2天出现症状，47%的病人在术后第3天出现症状，其中41%的病人具有SSD的1种核心症状，29%的病人具有SSD的2种核心症状。国内一项研究显示，老年腰椎术后病人SSD发生率为66.13%[17]。由此可见，SSD在骨科老年病人中极为常见，但临床对SSD管理不足，特别是普通病区较少开展SSD的评估、预防与管理。临床管理者应及时开展SSD相关知识的培训与实践，以尽快提高骨科医护人员SSD的评估、识别与监测能力，并逐步开展及规范SSD的监测与管理。

3  骨科老年病人亚谵妄综合征的影响因素

研究表明，骨科老年病人SSD危险因素与谵妄相似，主要包括个体因素、心理因素、治疗因素、药物因素、环境因素等方面[10，18]。

3.1 个体因素 当前较公认的SSD个体影响因素包括高龄、痴呆、合并症多、感染、骨折等。国外一项针对关节置换手术病人的前瞻性研究表明，年龄增加、认知障碍、合并症多、6个月内跌倒史及术前禁食时间长会增加骨科老年病人SSD风险，高龄是80岁以上髋部骨折手术病人SSD的危险因素[16]。张敏等[17]研究发现，术前营养状况与老年病人腰椎术后出现SSD症状相关，但考虑到文献纳入影响因素分析不足，有待进一步的研究结果支持。Denny等[16]研究指出，除年龄增加、认知障碍外，当前吸烟和较高水平的疼痛与关节置换手术病人SSD的发生显著相关（P<0.01）。骨科老年病人SSD个体影响因素研究结果的一致性和可比性差异较大，可能与目前SSD尚未有统一的诊断标准、对SSD的研究不完善、纳入的影响因素差异性较大有关。

3.2 心理因素 骨科老年病人由于自身疾病影响及躯体机能下降，需家属长期照护，加上经济负担、担心手术意外及远期预后等，易存在自责、焦虑、抑郁等心理问题[19?20]，常出现情绪不稳或低落、注意力减退、倦怠感等SSD的表现[21] 。另外，频繁被打扰、不能入睡、口渴、术后疼痛、排便形态紊乱等也会给病人造成较大心理压力和不适体验[18]，易导致烦躁、易怒、疲乏、紧张等情绪，极易发展成SSD。因此，医务人员应注重人文关怀，加强病人及家属的心理疏导，主动关心病人，鼓励病人说出自己的担忧和不适并给予积极回应，增强其战胜疾病的信心。

3.3 治疗因素 研究发现，手术时间过长、全身麻醉是骨科老年病人术后SSD及谵妄的危险因素，可能与全身麻醉药物直接作用于中枢神经系统，影响脑内神经递质的合成、摄取、分泌，从而导致乙酰胆碱等神经递质间平衡紊乱有关[22]。手术时间延长，手术创伤应激时间及术中出血量均会增加，而失血量过多，脑细胞缺氧加重，中枢神经系统的去甲肾上腺素?乙酰胆碱平衡更易失调，会导致大脑异常兴奋，易诱发SSD或谵妄。另外，术后大量输液输血、监护仪器使用、牵引及制动等治疗措施等均可严重干扰病人睡眠[23]，导致睡眠形态紊乱，交感神经兴奋，心率加快、血压升高，病人可产生巨大压力和焦虑情绪，极易诱发SSD。提示医务人员应针对病人具体情况，制定个性化的手术及快速康复方案，缩短手术时间，减少术中出血及麻醉药物使用，术后认真落实各项评估，集中进行各项操作，加强睡眠管理及早期活动指导，以减少SSD的发生。

3.4 药物因素 Sanson等[24]研究表明，阿片类药物、苯二氮?类药物剂量与SSD发生密切相关，病人术后镇痛药物使用越多，發生SSD危险性更高。疼痛是骨科病人最常见的症状，中重度或暴发性疼痛常会导致病人情绪焦虑、躁动不安，如无法与SSD或谵妄进行准确鉴别，将SSD误认为疼痛导致症状而增加止痛药物剂量，则可增加SSD或谵妄的严重程度[25]。抗精神类药物的使用会增加SSD发生风险[26]，低剂量的氟哌啶醇不仅不能预防谵妄，还可能会增加SSD的发生风险[12?13]。因此，临床工作者应增加专业知识储备，重视病人疼痛管理，准确评估病人疼痛程度，规范镇静镇痛及抗精神类药物的使用，关注用药后的不良反应，以减少SSD诱因，降低SSD的发生率。

3.5 环境因素 骨科病房虽属于开放式环境，但对于住院病人来说，仍是陌生及不舒适的，这会在一定程度上增加骨科老年病人的心理痛苦[27]，产生孤独、畏惧、忧伤等负性情绪。此外，光源刺激、病人目睹他人被抢救及接受诊治、病区内的各种噪声污染（如设备报警声、医务人员谈话声、仪器运转声音等）易引起病人睡眠?觉醒周期紊乱，可能会出现烦躁、注意力分散、社交孤立感等SSD临床表现。提醒医务人员应关注病人感受，优化治疗护理流程，保持环境安静，减少噪声，增加与病人的沟通交流，以降低SSD的发生率。

4  骨科老年病人SSD的评估方法

目前，尚无统一、公认的SSD风险评估工具。基于目前的研究证据，SSD被认为与谵妄同属于一个疾病谱，谵妄的评估工具同样被广泛用于SSD评估[28]，两者的区别仅在于诊断标准不同[2]。由于SSD无统一的诊断标准，各评估工具对SSD的评价标准不一，导致SSD的评估结果及发生率存在较大差异。临床常用的谵妄评估量表有意识模糊评估法（CAM）、ICU意识模糊评分法（CAM?ICU）、ICU谵妄筛查量表（ICDSC）、谵妄评分量表98修订版（DRS?R98）等。CAM?ICU及ICDSC主要适用于ICU病人，普通病区病人常用CAM、DRS?R98进行SSD的评估。

4.1 CAM 该量表是Inouye等[29]根据美国精神病学协会精神病的诊断和统计手册第4版为非精神病学专业的医护人员特别设计的谵妄评估工具，主要用于老年谵妄病人的辅助诊断，在国外是骨科老年手术病人使用较为普遍的谵妄评估量表。CAM包括了谵妄的4个核心症状，即思维混乱、注意力无法集中、意识状态的急性改变和病程反复波动、意识清晰度的变化。由于SSD无明确诊断标准，部分研究者使用CAM诊断SSD时标准差异较大，经查阅文献，目前临床运用最为广泛的SSD诊断标准有2种：①含1个或1个以上CAM核心症状；②含2个或2个以上CAM核心症状[3，9，12]。Denny等[7]采用CAM对53例关节置换术后病人进行评估，使用CAM中至少出现1个谵妄核心症状作为诊断标准时SSD发生率为67.9%，而使用CAM中出现2个及2个以上谵妄核心症状作为诊断标准时SSD发生率为22.6%。

4.2 DRS?R98 该量表是国外最常用的谵妄评估工具，主要由16个条目组成，包括3个诊断项目和13个严重程度条目，总分46分，评分8～15分诊断为亚谵妄，≥18分或严重程度≥15分则诊断为谵妄[30]。该量表的敏感度会随时间变化而变化，漏诊率较高。为降低原量表的漏诊率，Meagher等[4]在2014年将其诊断标准修订为：0～6分为无谵妄，7～11分为亚谵妄，≥12分为谵妄。国外学者使用CAM结合DRS?R98对85例老年住院病人的研究指出，老年住院病人SSD发生率为 22.3%，其中75.3%病人至少有1项CAM核心症状阳性，50%的病人DRS?R98评分≥13分[31]。由于该量表使用复杂，须经过专门的培训才可评定，目前主要用于精神专科医护人员。

5  骨科老年病人SSD的预防管理

据文献报道，SSD的预防管理措施主要包括药物干预和非药物干预，但药物干预缺乏循证依据支持，仍需进行大量临床研究论证，研究人员更倾向于采用非药物干预措施防治SSD[32]。SSD的非药物干预措施大部分是在确定病人SSD危险因素的基础上，参考谵妄的相关指南和共识管理方案提出，尚未检索到具体的针对性干预措施[33]。骨科老年病人SSD危险因素与谵妄相似，其预防管理也主要参考骨科老年病人谵妄管理指南、共识等相关综合性干预方案。

5.1 关注病人情绪变化，加强心理护理及人文关怀 研究发现，心理状态欠佳是骨科老年手术病人最为常见的临床表现，病人常因躯体活动障碍、环境改变、疾病认知匮乏、术后康复时间长等导致痛苦、烦躁、焦虑、抑郁等负性情绪[34]。加之受伤后骨折局部刺激致肌肉痉挛，加重疼痛，住院过程中如医护人员对病人口渴、进食、床上大小便等问题未能及时协助解决，不注重病人隐私及人格尊严保护，常会加重病人的负性情绪，极易发展为SSD。医护人员应基于人文关怀的理念与行动，理解、尊重和照顾病人[35]。在制度层面，应合理配置人力资源，改善物理治疗环境，推广人文关怀理念，加强医护人员人文关怀意识培养，以体现对病人的身心关怀。在技术层面，应围绕病人整体健康需求确定护理工作方案及目标，重视病人诉求，减少有创操作，操作时注意保护病人隐私以满足病人身心需求。在心理层面，应加强对病人进行健康教育及心理疏导，尊重病人人格尊严及信仰自由，重视病人自身感受，主动、耐心回答病人的问题，让病人感受到医护人员的关心与重视。在不影响治疗的情况下，鼓励家属多陪伴，增加探视时间，满足病人对亲情的需求，减轻其孤独、畏惧、社交孤立感等不良情绪，促进病人身心康复。

5.2 规范围术期疼痛的评估与管理 疼痛是骨科病人最重要的应激源及围术期最常见的主诉。如疼痛刺激未能得到及时、有效的控制，病人会出现焦虑、烦躁、痛苦等一系列负性情绪，可诱发SSD或谵妄。因此，相关指南及研究均建议对骨科老年病人实行镇痛优先的镇痛镇静策略[36]，尽量减少伤害性疼痛及中重度疼痛的发生，以降低SSD的发生风险。

5.2.1 解除病人镇痛药成瘾的顾虑 部分病人常因缺乏镇痛药物基本知识，担心使用镇痛药物成瘾或对伤口愈合不利而选择忍耐疼痛。此类病人常见表现有沉默寡言、表情痛苦、术后功能锻炼配合不佳等[37]。与不忍耐疼痛相比，忍耐疼痛的趋负向程度更重，如疼痛刺激未能有效控制，病人可出现癔症样幻觉，会诱发SSD或谵妄[38]。因此，术前应详细了解病人心理状态，评估病人知识需求，根据病人对信息的接受程度进行多途径、多模式的健康宣教，帮助病人接受新的治疗理念，消除病人对围术期镇痛治疗的误解与恐惧，告知病人规范的骨科三阶梯镇痛方案，不仅不会使用镇痛药物成瘾，还可减少镇痛药物使用剂量，降低疼痛程度，减少术后并发症，节约医疗成本，以尽早解除病人镇痛药成瘾的顾虑，促进病人术后康复。

5.2.2 重视术前预防性镇痛 预防性镇痛是指在疼痛发生之前采取有效的预防措施，预防和抑制中枢和外周疼痛敏化，提高疼痛阈值，打断疼痛链，减轻疼痛[36]。预防性镇痛不仅可有效降低骨科手术后疼痛强度，减少阿片类药物用量[39]，还可降低老年人术后认知功能障碍的发生率，从而降低SSD的发生[40]。目前预防性镇痛得到大多数研究者的肯定[41?42]，但临床常忽略病人住院/伤后至手术前这一阶段的疼痛管理，这会加重病人对疼痛刺激的应激反应及等待手术的焦虑、烦躁等负性情绪，有诱发SSD的风险。因此，对病人的疼痛和镇痛安全评估应从接触病人的第一时间开始，需尽可能排除影响镇痛的因素及禁忌证，尽早实施以非甾体抗炎药物为基础的多模式镇痛方案，减少阿片类药物的用量[37]。这样不仅可以减轻病人痛苦，提高舒适度，还可减少术后镇痛药物的使用，降低药物不良反应及SSD的发生风险。

5.2.3 关注术后静息性疼痛 研究显示，术后静息性疼痛评分越高，缓解时间越长，SSD及谵妄发生的风险越大。静息性疼痛不仅会影响病人的舒适，还是导致睡眠障碍的重要因素之一[43]，睡眠障碍更易发生在手术后静息性疼痛程度较高的病人中[44]。与活动性疼痛相比，一天中病人处于静息性疼痛的状态更多，对睡眠和激素环境的影响更大，而睡眠障碍可增加SSD的发生风险。此外，严重的疼痛负担不仅会导致潜在的大脑功能异常，引发睡眠障碍，还极易引发病人的焦虑、不适、痛苦等负性情绪，导致睡眠?觉醒周期紊乱，从而引起神经通路的改变，引发SSD及谵妄[45]。因此，临床中应在术后早期定时、定量给药以有效控制疼痛发生，进行个性化镇痛管理，及时评估疼痛效果及调整用药方案，以提高病人应激反应并改变神经传导[39]，达到静息状态下基本无痛，活动时疼痛可耐受，不影响病人睡眠，从而减少SSD及谵妄的发生风险。

5.3 加强骨科老年病人SSD的全面护理干预 文献报道，综合、有效的护理干预是预防SSD的主要措施[2]，如治疗、护理不及时会增加SSD病死率[46]。骨科老年病人多存在孤独、焦虑，加之住院后环境改变、创伤疼痛、恐惧手术等增加了病人的身心痛苦及精神上的紧张、易怒、抑郁等不良情绪，常成为诱发骨科老年病人SSD的因素之一。护理人员不仅需要掌握病人原发疾病的进展和转归，还需对病人的意识、情绪、睡眠质量、日常行为反应、定向认知能力、血氧饱和度等進行评估与观察，掌握易致SSD的镇静镇痛药物，规范术后自控式镇痛泵的使用，密切观察病人用药后的情绪、行为、意识变化。早期给予非药物干预措施，包括帮助病人维持清晰的视听觉，给予持续性氧疗以维持大脑正常的有氧状态，协助病人进食，多饮水，以维持体液平衡，减少尿管留置，指导病人进行呼吸功能锻炼及早期下床活动，改善病房环境，最小化控制病室声光刺激，积极处理影响病人睡眠的环境及情绪因素（包括指导病人纠正不良睡眠卫生习惯及不良睡眠认知，给予耳塞、面罩，降低夜间灯光照明水平，慎用易引起或加重失眠的药物等），以达到全面掌握病人病情、帮助病人维持正向、良好的心态及维持正常的睡眠?觉醒周期，使其身心放松，以减少SSD发生风险。

5.4 加强骨科专科护士对骨科老年病人SSD的管理 文献报道，药物干预SSD不仅防治效果不佳，还可恶化病人认知功能，加速SSD向谵妄转变[31]。护士是病人住院期间病情的直接观察与护理者，对于SSD病人，针对性的非药物护理干预更为重要[3]。随着老龄化社会的到来，骨科老年病人不断增多，SSD的发生呈增长趋势，骨科护士只有全面掌握SSD知识才能对病人进行早期评估、识别及预防管理。但当前国内SSD研究尚处于初期，骨科护士SSD基础知识缺乏、知信行水平不高是较为普遍的问题。因此，需通过多种途径加强骨科护士SSD相关知识的系统培训与教育，包括SSD的流行病学、危险因素及危害、早期评估与识别、护理管理与预防措施等。临床管理者应随时关注护理前沿知识，创新培训模式，有效发挥互联网作用，及时将国内外SSD及谵妄的最新指南、临床实践标准、谵妄集束化措施等教学资源及评估工具介绍给护士，通过临床讲座结合视频、网络自学、床旁实践、专家指导等方式对护士进行培训，提高护士对SSD的识别能力。目前，我国护理教育中尚未开展SSD的相关知识教学，教育者可参考国外教学模式，结合国内教育实际情况，将SSD相关知识纳入教学课程范畴，制定统一的预防及干预流程，规范临床工作者对SSD的评估，促进SSD评估监测体系的建立。

6  小结

骨科老年病人SSD发生的影响因素是多方面的，不同骨科疾病SSD发病率存在较大差异。多方位、全面的综合预防及护理干预是控制其发生的有效措施，但目前SSD的分类、诊断标准尚未统一，对SSD的非药物治疗与干预研究不足，骨科老年病人SSD的针对性预防措施较少，缺乏针对这一群体的SSD风险评估工具、预防干预、治疗护理等相关研究。因此，建议临床工作者结合国内外相关研究，编制适用于骨科老年病人SSD的风险评估工具，制定具体且适合国内医疗环境的预防管理策略，逐步构建适合骨科专科护士进行风险评估、預防干预的SSD一体化护理管理与监测体系，并对其有效性和可行性进行检验。临床管理者应重视医务人员SSD相关知识的培训与普及，不断提高其对SSD的评估、识别及处置能力，从而推进骨科老年病人住院期间SSD的常规评估及预防干预，减少SSD或谵妄的发生风险。

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（收稿日期：2022-06-21；修回日期：2023-03-20）

（本文编辑 苏琳）