太极拳结合针灸对急性心肌梗死PCI术后病人心率变异性、心功能及生活质量的影响

史海阳 郭新斌 李圣耀

摘要  目的：分析太极拳联合针灸对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术（PCI）后病人心率变异性、心功能和生活质量的影响。方法：将2019年9月—2021年11月在山西中医药大学附属医院心病科就诊的急性心肌梗死PCI术后病人随机分为对照组27例和试验组31例，对照组接受常规药物治疗和健康宣教，试验组在对照组基础上进行太极拳联合针灸治疗，共12周。干预前后比较两组病人心率变异性（HRV）、心功能、6 min步行距离（6MWD）和生活质量简表（SF?36）评分。结果：干预期间病人共发生再住院6例，其中对照组5例，试验组1例。治疗前两组病人HRV、心功能、6MWD和SF?36评分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后试验组RR间期标准差（SDNN）、相邻RR间期差值的均方根（RMSSD）、交感/迷走平衡指数（LF/HF）、左室射血分数（LVEF）、舒张末期内径（LVD）、二尖瓣口舒张早期血流速度和舒张晚期血流速度的比值（E/A）、6MWD和SF?36评分显著优于治疗前（P<0.05），且RMSSD、SDNN、LF/HF、LVEF、LVD、6MWD及SF?36的生理职能、生理功能、总体健康、活力、社会功能、情感职能、心理健康的得分显著优于对照组（P<0.05）。结论：太极拳联合针灸是一种安全有效的康复措施，可改善急性心肌梗死PCI术后病人的心率变异性、心功能、6 min步行距离及生活质量。

关键词  急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入术；太极拳；针灸；心脏康复

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.035

经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗急性心肌梗死（AMI）的首选手段[1]。尽管PCI可迅速恢复血液循环和挽救心脏功能，但随着疾病转归和生物?心理?社会医学模式的建立，PCI并不是治疗的终点[2]。以有氧运动为核心的心脏康复计划对不同心血管疾病类型的康复作用，已从整体、器官、细胞和分子水平进行了广泛而深入的研究，得到共识性的理论观点为：心脏康复可有效改善罹患心血管疾病者的心肺功能和生活质量，并可稳定、延缓或逆转动脉硬化过程，控制高危因素水平，降低再梗发生率[3?7]。然而，较多有效的运动干预需在医疗机构内，在专业人员监督、指导下借助相关仪器进行，且医疗费用高。针对贯穿终生的心脏康复周期而言，绿色经济、无需监督且可实时练习的运动方式对心脏康复更具有意义。速度缓慢且运动强度适中的太极拳是中医学的瑰宝，其在心脏康复方面的康复价值已被大量研究证实[6，8?9]。最近的研究综述表明，太极拳可降低PCI术后病人心血管疾病危险因素水平，改善微循环、心肌功能和心肺功能，降低发病率和死亡率[5]。此外，部分研究认为太极拳可通过促进自主神经平衡改善心肺功能[3]。诸多研究团队针对针灸和心脏康复也展开了较多有影响的探索，结果发现针灸可调节自主神经功能平衡，减少心肌细胞凋亡，提升心功能[10?11]。太极拳和针灸的有效机制均涉及自主神经，而心肺活动受自主神经调控[12?13]，多种康复技术联合使用的康复受益要远大于单一技术[14]，太极拳结合针灸对于心脏康复可能更加有效。因此，本研究旨在探究太极拳联合穴位针灸对急性心肌梗死PCI术后病人自主神经功能、心功能和生活质量的影响，以期为心脏康复方案的建立提供数据支撑和理论指导。

1  对象与方法

1.1 对象 选择2019年9月—2021年11月在山西中医药大学附属医院心病科就诊的急性心肌梗死PCI术后病人为研究对象。纳入标准：符合急性心肌梗死诊断标准，并进行PCI手术，且处于稳定恢复期者[15]；符合美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅰ～Ⅲ级[16]；符合《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》[17]中PCI术后运动康复危险分层的中低危者；年龄30～75岁。本研究已经医院伦理委员会审批，病人均签署知情同意书。排除标准：伴有或运动过程中严重心律失常、高血压或血流动力学不稳定者；合并严重肺部疾病或肝肾功能不全者；存在认知障碍或精神疾病无法沟通者；下肢肌骨系统急性损伤或严重骨关节疾病者。脱落及剔除标准：符合纳入标准并签署知情同意的病人，中途因任何原因的退出，均视为脱落病例；在干预周期内，参与者违反治疗方案合并其他用药、未按规定参与、资料不全以至于影响疗效判定者，视为剔除病例。采用随机数字表法将符合纳入标准的68例病人随机分为对照组和试验组各34例。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法 对照组接受常规药物治疗和健康宣教，服用药物类型由医师根据病人症状开具处方，如阿司匹林、阿托伐他汀钙片等。健康宣教内容包括疾病相关知识和注意事项、危险因素控制、饮食指导、生活习惯养成等。

1.2.2 试验组干预方法 试验组在对照组的基础上进行太极拳联合针灸治疗，两种技术治疗顺序随机。针灸穴位定位依据国家标准[18]，选取的穴位包括双侧内关（PC6）、足三里（ST36）、郄门（PC4）、心俞（BL15）、肺俞（BL13）、膈俞（BL17）、三阴交（SP6）、合谷（LI4）及百会穴（GV20）。由1名经验丰富的针灸科医师实施，以消除因施针人员而导致的混杂因素。在具体操作中，选用华佗牌针灸针，要求快速进针和快速捻转，得气后施平补平泻手法，以局部明显酸胀感为宜。上述诸穴留针30 min，每日1次，每周3次，持续12周。本研究实施的太极拳类型为国家体育总局推荐的24式简化太极拳，由2名太极拳教练进行教学（前2周为带教，后10周为监督指导下的自我练习）。运动强度是心脏康复训练中确保安全性和有效性的前提[19]。入组后采用“（最大心率-静息心率）×50%+静息心率”的计算方法计算受试者的靶心率，并要求受试者熟悉自我感知疲劳程度评分方法（Borg得分为12～16分）[20]。练习中以心率和自我感知疲劳程度作为运动强度衡量，采用心率带实时监控病人的心率变化，并询问受试者疲劳感受。根据结果指导病人调节架势重心高低和速度，以调整运动强度在合适的范围内。该太极拳训练包括热身（5 min）、24式简化太极拳锻炼（20 min）、放松整理（5 min），每日1次，每周3次，持续12周。

1.3 评价指标

1.3.1 心率变异性 心率变异性可评估心脏自主神经调节的动态平衡，是反映自主神经系统复杂性和适应性的敏感指标[3，21]。采用便携式动态心电图仪器获取病人安静状态下30 min的动态心电图。评估指标包括RR间期标准差（SDNN）、相邻RR间期差值的均方根（RMSSD）及交感/迷走平衡指数（LF/HF）。

1.3.2 心功能 所有病人均在本院超声科接受心脏彩超检查，测试时间为09：30～11：00，采用彩色多普勒超声评估病人的心功能。指标包括左室射血分数（LVEF）、舒张末期内径（LVD）及二尖瓣口舒张早期血流速度和舒张晚期血流速度的比值（E/A）[22]。

1.3.3 6 min步行距离（6MWT） 参照6MWT测试指南，记录干预前后受试者6 min内以最快速度在平坦地面上行走的距离[20，23]。

1.3.4 生活质量 采用生活质量简表（SF?36）评估干预前后病人的生活质量，包括生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）和心理健康（MH）[24]。得分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示。采用Shapiro?Wilk检验正态分布，若满足则组间比较采用独立样本t检验，自身前后比较采用配对t检验，若不满足则采用非参数检验。定性资料用例数（百分比）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组病人临床资料比较 本研究共纳入68例PCI术后病人，在12周干预内对照组7例病人脱落（出院5例，主动退出2例），试验组3例病人脱落（出院2例，主动退出1例）。最终共纳入58例病人，其中对照组27例，试验组31例。两组一般资料比较差异无统计学医院（P>0.05）。此外，共出现6例不良事件（对照组5例，试验组1例），均为再住院，无死亡病人。详见表1。

2.2 干预前后两组病人心率变异性相关指标比较（见表2）

2.3 干预前后两组病人心功能比较（见表3）

2.4 干预前后两组病人6MWT和生活质量比较（见表4）

3  讨论

社区和居家康复是心脏康复体系的重要组成部分[25]。从心脏康复的长远意义而言，追求特殊新型的康复技术远没有运动习惯的养成重要，绿色经济且易于推广的太极拳锻炼完美契合社区居家康复所需。本研究结果发现，太极拳联合穴位针灸可促进自主神经平衡、心功能和生活质量提升，且没有增加不良事件发生率，表明太极拳联合穴位针灸综合干预对于PCI术后病人心脏康复是安全、有效的。

心率变异性是一种可用于评估心脏交感神经?副交感神经平衡和调制的非侵入性指标[3，12]。Greiser等[26]研究认为，因自主调节失衡的心率变异性降低是心脏疾病病人的主要问题，更为具体地说是副交感神经活动降低和交感神经活动增强。根据中医学理论，交感神经和副交感神经的关系可以用阴阳对立、阴阳消长和阴阳转化的理论来阐释，在不同的生理状态下，交感与副交感神经系统具有不同的阴阳对立属性[7，21]。Qi等[27]研究表明，太极拳锻炼可增强迷走神经活动，降低交感神经活动，进而促进交感神经张力再次平衡。本研究也同样发现这一现象，即太极拳联合穴位针灸的综合干预方案可提高PCI术后病人的SDNN、RMSSD及LF/HF。缓慢深度的呼吸训练和有氧运动是调制自主神经控制和增加心率变异性的两种运动[28?29]。从理论推测，以膈肌呼吸和缓慢有氧为特点的太极拳在调制自主神经平衡方面更具有优势。此外，Kimura 等[30]研究发现，针刺内关穴、合谷、足三里和百会穴可增加轻度高血压病人的迷走神经活动和调制自主神经平衡。因此，本研究中联合干预策略对于PCI术后病人自主神经平衡调制的作用可能由太极拳和针灸两部分作用组成。

正常的心功能是PCI术后病人维持日常活动、运动耐力和回归社会的关键[17]。本研究发现，12周太极拳联合针灸干预后，PCI术后病人LVEF、LVD及E/A显著改善。提示长期太极拳锻炼有助于提升心脏功能。龙腾等[31]研究发现，12周24式的太极拳联合有氧踏车可提高冠心病PCI病人的峰值摄氧量、LVEF和生活质量。强度适中的有氧太极拳可通过多途径，多靶点发挥心血管保护作用，如防治心肌纤维化，降低心率，增加心肌收缩力，提高心排血量等[32]。此外，动物研究认为，电针内关穴可改善急性心肌缺血大鼠的心功能，并减少心肌细胞凋亡，推测其机制可能与调节炎症因子有关[11]。从解剖层面而言，心脏功能受自主神經的直接调控，因此自主神经平衡可能也有助于心功能的改善[3]。然而，由于本研究未进行自主神经平衡指数和心功能指标的相关性研究，心功能的改善可能与太极拳有氧促进、诱导自主神经平衡和针灸效应有关。

良好的步行能力依赖于心功能的持续泵血输出和下肢运动能力[23]。研究发现，6MWD与罹患心血管疾病者的死亡率成反比[20]。本研究结果发现，太极拳联合针灸可显著改善PCI术后病人的6MWD。马纯洁等[20]探究了12周杨氏太极拳对冠心病病人心功能和6MWD的影响，结果发现，干预后6MWD由393.67 m提升至510.40 m，且心功能分级疗效显著上升。此外，Meta分析也支持太极拳在改善心功能和6MWD方面的积极作用[6]。不同于其他形式的有氧运动，太极拳是一项“劲走螺旋”整体化的传统健身方法，要求练习者始终保持屈髋屈膝半蹲姿势，并在独特的足部支撑方式和步法下控制身体转移，在这种特定的姿势下需要完成大量的向心、离心和等长收缩及肌群间的协调训练[4，33]。Song等[34]研究发现，长期太极拳练习可有效提升下肢肌肉力量和运动控制能力。因此，6MWD的显著提升可能归因于心功能和运动能力的双重提升。

心脏康复的最终目的在于最大程度恢复PCI术后病人生理?心理功能和提升生活质量[25]。本研究结果发现，12周太极拳联合针灸干预可有效提升PCI术后病人的生活质量。研究表明，太极拳可有效提升参与者的生活质量，其有效性可能与生理功能改善和心理障碍（如焦虑、抑郁、睡眠障碍等）缓解有关[35]。太极拳强调精神内守和排除杂念，可通过调理气血疏导情志，进而缓解焦虑、抑郁等心理障碍[3，6]。由此来看，太极拳集养神和锻体于一体，可能是生活质量提升的潜在原因。

科学的心脏康复计划能够显著降低心血管疾病风险和不良事件的发生率，促进健康行为的养成，减少再次发作的风险[17]，其中运动干预的安全性是有效性的前提。本研究结果发现，与对照组相比，试验组病人再住院率更低，并且在运动干预期间无其他不良事件发生，表明太极拳联合针灸用于心脏康复的安全性。关于太极拳单次练习中的研究表明，其运动强度约为55%峰值摄氧量和58%心率储备，能量消耗在4.1～6.7 METs[36]。此外，运动干预的依从性和参与度是影响心脏康复的重要因素[9]。研究发现，与其他干预措施相比，太极拳更加有利于那些因不喜欢运动而拒绝参加心脏康复的病人，可能是因为太极拳练习更加有利于养成长期的运动习惯[20]。

4  小结

太极拳联合穴位针灸是一种安全有效的康复措施，可显著改善急性心肌梗死PCI术后病人的自主神经功能、心功能、6MWD步行距离和生活质量。但本研究存在如下局限：未设计太极拳或针灸对照组，以至于无法明确太极拳和针灸在调制自主神经平衡控制和改善心功能方面是否存在协同作用；缺乏随访设计，不清楚太极拳联合针灸的长期有效性。未来研究应设计太极拳或针灸对照组和随访阶段，以明确不同康复干预之间的协同作用和长期有效性。

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（收稿日期：2022-04-26；修回日期：2023-03-18）

（本文编辑 苏琳）