敛疮解毒方中药含漱护理方案在预防放射性口腔黏膜炎中的效果研究

徐莹, 李黎, 黄萍

放射治疗在有效杀灭肿瘤细胞的同时,对邻近正常组织和器官也会造成损害。放射性口腔黏膜炎(radiotherapy-induced oral mucositis,RTOM)是头颈部肿瘤放疗常见的并发症[1-2],在常规接受头颈部肿瘤放疗患者中,80%以上会发生RTOM[3],40%以上患者甚至会发生Ⅲ～Ⅳ级重度RTOM[4]。随着放疗累积剂量的增大,口腔黏膜充血、坏死并伴继发感染[5],进而影响患者的精神、进食与睡眠,严重时甚至造成放疗过程的中断或停止[6]。RTOM的预防和治疗西医目前无特效药[7],西医及相关护理手段主要致力于减轻RTOM的症状、减少放射治疗的并发症[8],但是其治疗过程漫长,且常常会出现疼痛、进食减少及费用增加。因此,提前对RTOM进行护理干预尤为重要。中医在增强患者抵抗力,预防和减轻放疗的不良反应方面有较好的效果[9]。为响应国家关于加强综合医院各临床科室中西医协同发展的政策,我院放疗科与中医科合作,采用敛疮解毒方中药含漱护理方案,以降低Ⅱ级及以上RTOM的发生率,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月至2022年2月入院,初次接受同步放化疗且治疗方案一致的110例鼻咽癌患者为研究对象,研究开始前将110个信封编号,采用随机数字表法由研究人员将随机数字置于标有编号的普通密闭信封中。然后根据患者入院顺序,拆开相应序号的信封,信封内的随机数字尾数是奇数为观察组,偶数为对照组。最终纳入观察组55例,对照组55例。治疗前口腔内环境、功能状态良好,无口腔黏膜破损红肿。两组患者均采用160叶多叶光栅的AXESSES直线加速器旋转调强技术。肿瘤靶区依据影像学检查结果和临床体征而定,包括原发病灶和相关淋巴结引流区,鼻咽部照射总剂量为70 Gy/33次,周一至周五每日1次,周末休息,照射总时长6～7周。两组患者均行同步放化疗,化疗方案为TP方案,紫杉醇230 mg/m2加奈达铂80～100 mg/m2,3～4周一次方案。纳入标准:①经病理学检查确诊为鼻咽癌Ⅱ～Ⅳb期患者,初次接受同步放化疗且方案一致;②年龄30～80岁,预计存活期>6个月;③无精神病史及家族史,平时未曾服用过精神类药物,无认知障碍;④小学以上文化水平,沟通无障碍者,能积极配合指令;⑤放化疗前口腔内环境、功能状态良好,无口腔黏膜破损红肿;⑥病情许可,自愿参加并签署知情同意书。排除标准:①开始后不愿意配合本研究方案进行规律治疗;②正在参加其他药物临床试验患者;③因其他原因中断或停止放疗。过程未发生脱落。本研究通过医院伦理委员会审查,伦理号为(2022)科第135号。两组间患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史、临床分期[10]、病理类型比较,差异无统计学意义(P>0.05),评见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 常规护理 从放疗第一日至放疗结束,所有患者均接受鼻咽癌放疗常规护理,包括口腔护理及评估、饮食指导、皮肤护理、功能锻炼、营养风险评估。当患者出现Ⅱ级口腔黏膜反应时,两组患者均遵医嘱予牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液(由珠海亿胜生物制药有限公司生产,批准文号:国药准字 S10980077,规格 63 000 IU/ 15 ml/ 瓶)治疗;NRS>4分,予以止痛治疗,如重度疼痛不能进食者,予肠内或肠外营养支持,必要时予抗感染治疗[11]。

1.2.2 观察组干预方法

1.2.2.1 组建护理研究小组 本研究通过护士主导的多学科合作模式,联合中医科成立放射性口腔黏膜炎护理研究小组兼质量防控,护士长担任组长,成员包括中医师1名、放疗科医生1名、科研护士2名及专科护士2名,科研护士参与文献检索与方案制订;向中医科专家(主任医师)进行咨询,征求其意见与建议,制定干预策略,对护理方案中敛疮解毒方的保存方法以及漱口方法进行讨论与完善;专科护士掌握美国肿瘤放射治疗协作组(radiation therapy oncology group,RTOG)急性放射性黏膜损伤反应分级标准,规范培训2.5%敛疮解毒方中药含漱的配制和漱口方法,方案的实施、患者病情评估及资料收集。

1.2.2.2 制定敛疮解毒方中药含漱护理方案 敛疮解毒方中药含漱护理方案内容及实施:从放疗第1天至放疗结束,在常规护理基础上,给观察组患者使用敛疮解毒方中药含漱方案。敛疮解毒方是医院中医师根据中药的药理药性,辨证施治开具的方剂,由某药业公司将原药熬制成颗粒,包括金银花、连翘、大黄、黄连、马齿苋、紫草、甘草、丹皮炭、蒲公英、薄荷、白蔹、地榆炭、煅牡蛎、白茅根、茜草炭、白及、生地黄,共17种中药,每味中药颗粒取5 g单独包装1袋,每份方剂共17包颗粒剂。责任护士每日早晨,将一份方剂用300 ml开水冲在带盖的杯子中,不用存放在保温杯中,搅拌均匀后晾至室温,每天8次,分别为晨起,早、中、晚餐前10 min及三餐后,晚睡前。每次40～50 ml,含在口腔内,保持5～10 min,紧闭嘴唇,鼓起面颊及唇部,使中药含漱液能够充分接触口腔黏膜表面、牙龈、牙齿,同时用鼓颊和吸吮交替动作漱口1～2 min,然后吐出[12],为充分发挥中药颗粒剂药效,含漱后15 min内不再用生理盐水或清水漱口,30 min后进食[13]。

敛疮解毒方中药含漱偏苦,口感欠佳且大多数患者依从性差,如何确保其定时定量含漱至关重要。护士从评估、配置漱口液、含漱指导、资料收集、效果评价等方面制订了系统的含漱护理方案,从传统的被动发药者转变为主动管理者。定制敛疮解毒方中药含漱正确的含漱视频及健康教育手册,使用科室宣传栏、微信公众号等方式将漱口方法推广。研究小组成员每班详细交接,在患者床头放置明显的提醒漱口标识,同时记录患者是否有漱口液引起的胃肠道反应、变态反应等不良事件,护士长每日进行质控,确保其服药依从性,并将此解毒敛疮中药含漱方案纳入放疗健康教育路径表,由护士长负责督促路径执行以及考核。

1.2.3 对照组干预方法 从放疗第一日至放疗结束,在常规护理基础上,给予对照组患者院级《漱口护理流程》,严格遵守常规护理原则以及医嘱要求。取5%碳酸氢钠溶液125 ml加生理盐水125 ml,按1∶1比例配好并发放给患者,每天8次,分别为晨起,早、中、晚餐前10 min及三餐后,晚睡前。每次口含30～50 ml,保持3 min,使口腔的每处黏膜都能接触到[14],特别是咽部,同时用鼓颊和吸吮交替动作漱口1～2 min,然后吐出。

1.3 评价指标

根据RTOG制定的急性放射性黏膜损伤反应分级标准(2.3版)[15]评估患者RTOM发生情况,分级标准见表2。收集两组患者初次发生Ⅰ、Ⅱ级RTOM的时间;放疗第7天、第14天、第21天、第28天、第35天时RTOM分级情况,Ⅱ级及以上RTOM的发生例数。

表2 RTOG急性放射性黏膜损伤反应分级标准

1.4 资料收集方法

从放疗第一日至放疗结束,每天16:00-17:00(包括周末、节假日),由2名专科护士按照急性放射性口腔黏膜炎RTOG分级标准独立评估两组患者口腔黏膜的发生情况,若评估结果存在分歧则由科研护士进行判断并及时记录,科研护士每周进行数据核查并分析,护士长负责全程质量控制。

1.5 质量控制方法

专科护士熟悉整个实施流程,正确掌握两组患者的实施方法,对研究对象使用统一的指导语,避免诱导、暗示性的语言。护理研究小组成员每周进行相关的讨论,护士长负责全程质量控制。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两者患者放射性口腔黏膜炎初发时间的比较

观察组患者初次发生Ⅰ、Ⅱ级RTOM的时间均晚于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、表4。

表3 初次发生Ⅰ级RTOM的时间

2.2 两组患者不同时间RTOM分级情况、Ⅱ级及以上RTOM发生率比较

本研究讨论的是敛疮解毒方中药含漱护理方案对RTOM的预防效果研究,根据两组患者初次发生Ⅱ级RTOM的时间,我们选取的数据是截止第35天两组患者每周RTOM的分级情况比较。由表5可见,放疗第21天、第28天、第35天观察组患者Ⅱ级及以上RTOM发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。由表6可见,两组患者在相同放射治疗剂量及化疗方案条件下,在放疗第21天、第28天、第35天观察组患者RTOM分级较对照组轻,差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者不同时间Ⅱ级及以上RTOM的发生率比较[例(%)]

表6 两组患者不同时间RTOM分级情况比较[例(%) ]

3 讨论

3.1 鼻咽癌放疗患者急性放射性口腔黏膜炎的防治现状

放疗是鼻咽癌的根治性治疗手段之一,但即使在目前容积旋转调强放疗技术得到广泛应用的情况下,口咽黏膜也不可避免地受到一定剂量的照射而发生RTOM[16]。目前国内西医对放射性口腔黏膜炎的防治缺乏特殊有效的方法和药物,因此,寻求有效途径来减轻患者的放射性口腔黏膜炎是临床的一个迫切任务。中药在治疗和预防放疗患者放射性口腔黏膜炎方面具有明显的优势[17]。在传统的RTOM防治报道中,护理人员没有主动参与患者口腔黏膜炎的全程管理中,多为被动医嘱执行者,仅予以患者简单的漱口及用药指导。

3.2 敛疮解毒方中药含漱可延迟初次发生Ⅰ级、Ⅱ级RTOM时间,减轻RTOM的严重程度

RTOM严重程度与放疗剂量呈相关性,单纯放疗的急性RTOM往往在放疗剂量12 Gy后开始,24 Gy时最严重,同步放化疗急性RTOM的出现时间提前,持续时间延长[8],12～24 Gy在本研究中为放疗后第8～16天。

常规使用的2.5%碳酸氢钠漱口液仅能改善口腔pH值、抗真菌,作用单一,对放疗RTOM的预防效果无针对性。

本研究中观察组采用我院自拟的敛疮解毒方剂,是中医科专家针对鼻咽癌放疗患者研制的有针对性、特异性强的方剂,该方剂中的甘草、白蔹等均具有一定的抗菌作用,薄荷、白蔹、煅牡蛎能够止痛、消肿;金银花、连翘、蒲公英清热解毒,消肿散结;黄连清热燥湿,泻火解毒;生地黄可清热凉血,养阴生津;大黄、马齿苋、丹皮炭、白茅根可凉血止血,在以上中药的综合作用下,口腔黏膜得到保护,能有效改善微循环,促进组织修复。所以,本次临床观察结果显示,在相同放疗剂量及化疗疗程的情况下,使用敛疮解毒方中药含漱组的患者Ⅰ级、Ⅱ级RTOM的发生时间均较对照组明显延长,RTOM严重程度、Ⅱ级及以上RTOM发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 系统的含漱护理方案对RTOM的防治起关键性作用

此项目由护理人员进行全程管理,与中医科合作,协调配合两个部门的工作流程,参与整个项目的实施。早期进行护理干预,从评估、配置漱口液、健康宣教、资料收集、效果评价等漱口的不同环节来提高患者的服药依从性,最大程度地发挥敛疮解毒方中药含漱的疗效,从传统的被动发药者转变为主动管理者,对整个项目的顺利开展起至关重要的作用。

综上所述,对鼻咽癌患者放疗过程中应用敛疮解毒方中药含漱,对防治RTOM有较好的疗效,两组患者在使用漱口液期间均未见由漱口液引起的胃肠道反应、变态反应等不良事件,此项目具有临床推广价值。护士作为主导人员,积极协调配合中医科室和放疗科室的工作流程,全程参与至放疗患者口腔黏膜的防治管理中,为口腔黏膜炎的防治研究奠定了良好基础。但是本研究存在一定局限性,样本量小,下一步将扩大样本量进行多地区开展研究以达到预防为主及全面护理管理的目的。