DRG 与DIP 两种医保支付模式对药品费用结算影响的研究

胡瑛华

（德兴市人民医院病案管理科，江西 德兴 334200）

医保支付改革一直是我国医改政策的核心内容之一，自国家医疗保障局成立以来，按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）支付模式与按病种分值付费（diagnosis intervention packet，DIP）模式依次启动，为患者经济负担及医院成本的管控提供了更多保障[1，2]。DRG 是按照国际疾病分类（international classification of diseases，ICD），参考病例年龄、诊断类型、疾病严重程度、手术与否、住院天数及合并症等信息施行的分组模式，其支付方案可在此基础上，依据医保基金预算对其基础费率进行统计，并通过病组总权重与基础费率的乘积，得出医保对医疗机构的结算额，完成支付程序[3，4]。DIP 则是按照ICD 标准开展的病种分类模式，可依据病种的既往费用数据，制定相应的病种分值表，以明确各病种分值，在此基础上，参考当年医保基金支出预算，进一步确定分值单价，属于点数预算管理与单病种结合的医保支付模式[5，6]。以上本质可归为病种付费的不同技术形态表现，二者均采用大数据随机均值定价原理，但技术分组存在明显差异，其付费内涵、预算分配方式及实践应用路径等方面亦存在较大不同[7]。基于此，本研究结合2019 年1 月-2021 年12月德兴市人民医院完成医保支付的60 例患者资料，比较DRG 与DIP 两种医保支付模式对药品费用结算的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以2019 年1 月-2021 年12 月德兴市人民医院完成医保支付的60 例患者为研究对象，其中男32 例，女28 例；年龄25～73 岁，平均年龄（58.65±6.13）岁；诊疗类型：影像学检查病例21 例，无手术治疗病例22 例，手术治疗病例17 例；疾病类型：大内科11 例，大外科15 例，妇产科7 例，眼耳鼻喉科8 例，急诊科10 例，影像科9 例；并发症情况：有并发症23 例，无并发症37 例。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①诊断明确，资料完整；②医保手续齐全，程序完整；③全程于本院诊治的住院病例。排除标准：①超短住院病例、超长住院病例；②无法入组病例、无分值对照病例；③未完整进行医保程序的病例；④涉及多地区医院的就诊病例。

1.3 方法 所有病例首页数据均同步上传至江西省信息中心C-DRG 平台及江西省医保平台，获取DRG 权重与DIP 分值的支付标准，计算每位病例的平均支付费用。DRG 平均支付费用=DRG 分组相对权重×DRG 每个权重的支付标准；DIP 平均支付费用=DIP 分值×DIP 每个分值的支付标准；DRG 支付标准预测为144 00 元/权重；DIP 支付标准预测为100 元/分值。

1.4 观察指标 比较不同诊治方案（影像学检查、无手术治疗、手术治疗）、不同疾病类型（大内科、大外科、妇产科、眼耳鼻喉科、急诊科、影像科）及不同并发症情况病例的DRG、DIP 平均支付费用。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较行t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同疾病类型的DRG、DIP 支付费用比较 不同疾病类型的DRG、DIP 平均支付费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中大内科、眼耳鼻喉科、影像科病例的DRG 平均支付费用高于DIP 平均支付费用，大外科、妇产科及急诊科病例的DRG 平均支付费用低于DIP 平均支付费用，见表1。

表1 不同疾病类型的DRG、DIP 支付费用比较（）

表1 不同疾病类型的DRG、DIP 支付费用比较（）

注：与DIP 平均支付费用相比，*P＜0.05

2.2 不同诊疗方案的DRG、DIP 支付费用比较 不同诊疗方案的DRG、DIP 平均支付费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中影像学检查、无手术治疗病例的DRG 平均支付费用高于DIP 平均支付费用，手术治疗病例的DRG 平均支付费用低于DIP平均支付费用，见表2。

表2 不同诊疗方案的DRG、DIP 支付费用比较（）

表2 不同诊疗方案的DRG、DIP 支付费用比较（）

注：与DIP 平均支付费用相比，*P＜0.05

2.3 不同并发症情况的DRG、DIP 支付费用比较 不同并发症情况的DRG、DIP 平均支付费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中无并发症病例的DRG 平均支付费用高于DIP 平均支付费用，而有并发症病例的DRG 平均支付费用低于DIP 平均支付费用，见表3。

表3 不同并发症情况的DRG、DIP 支付费用比较（）

表3 不同并发症情况的DRG、DIP 支付费用比较（）

注：与DIP 平均支付费用相比，*P＜0.05

3 讨论

DRG 与DIP 均为当前常用的医保支付方案，其目的在于提高医保支付效率、改善临床合理用药，以减少按项目付费方案存在的过度医疗等问题，实现医保基金的战略化分配[8]。其中，DRG 是基于病例组合（Case-Mix）理论开展的付费模式，旨在将诊疗过程同质、复杂程度相似、资源消耗相近的病例归为一组，以实现费用的适配支付管理[9，10]。DIP 是指医保经办机构在医保基金预算控制的前提下，通过病种对病例进行分值量化，并明确医疗机构参与结算的分值及其分值单价，以完成医保基金在医疗机构间的结算与分配，是我国特有的医保支付方式[11，12]。DRG 与DIP 均属于病种打包支付方案，其目的在于提高医保基金的使用绩效及管理水平，对药品费用控制及临床合理用药等方面均具有积极改善作用[13]。但DRG、DIP 对历史数据的测算方式有所不同，其药品费用结算存在较大差异。其中，DRG 是以既往历史数据为基础，按照诊疗过程的相似性对疾病进行划分，并依据分组情况提取相关数据，以此测算平均资源消耗，经多轮数据验证后获取分组结果，在其测算过程中，人工干预程度较大[14，15]。DRG 属于预付模式，其费率及权重均为事先确定，医疗机构可提前获知价格，有利于药品费用的合理控制[16，17]。而DIP则是在“随机”与“均值”经济学原理下，按照疾病与治疗方式的共性特征进行自然分组，基于其客观真实数据分析形成的支付分配模式[18，19]。目前，DIP 属于后付，主要采用区域点数法总额预算方式，其支付标准需最后确定。因此，在DIP 实施过程中，通常无法提前确定其结算点值，相较于DRG，其药品费用测算方面表现较差[20，21]。

本研究结果显示，不同诊疗方案病例的DRG、DIP 平均支付费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中，影像学检查、无手术治疗病例的DRG平均支付费用高于DIP 平均支付费用，手术治疗病例的DRG 平均支付费用低于DIP 平均支付费用。提示不同诊治方案所对应的DRG、DIP 平均支付费用存在差异，影像学检查与无手术治疗病例的例均费用较手术治疗病例更低，其DRG 平均支付费用高于DIP 平均支付费用。在此情况下采用DRG 支付模式更符合医院的经济利益，而例均费用较高的手术治疗病例，其DIP 平均支付费用则相对更高，选择DIP 支付模式可满足医院成本管控需求。此外，不同疾病类型的DRG、DIP 平均支付费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中大内科、眼耳鼻喉科、影像科病例的DRG 平均支付费用高于DIP 平均支付费用，大外科、妇产科及急诊科病例的DRG平均支付费用低于DIP 平均支付费用。表明DRG、DIP 模式对不同疾病类型的支付费用存在差异，其中内科、眼耳鼻喉科、影像科资源消耗较少，而外科、妇产科及急诊科资源消耗相对较多，受到费用测算方式的影响，其DRG、DIP 支付费用差异较大。分析原因，DRG 测算费用难以覆盖操作复杂的病例成本，而DIP 分组相对较细，在疑难危重患者的医疗消耗方面，其费用支付更符合医疗成本管控需求与患者利益[22，23]。且不同并发症情况的DRG、DIP 平均支付费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中，无并发症病例的DRG 平均支付费用高于DIP 平均支付费用，而有并发症病例的DRG 平均支付费用低于DIP 平均支付费用，这与上述理论相符，进一步证实了DRG、DIP 模式的支付特征。

综上所述，DRG 与DIP 支付模式对患者经济负担及医院成本管控的改善均具有积极作用，但不同诊疗方案、疾病及并发症条件下，其支付费用存在明确差异。目前，这两种支付方式在我国的推行时间均较短，因此，临床关于此类药品费用结算的数据较少，且本次纳入病例基数亦较为有限，以上研究结论均有待大样本数据的进一步验证。