雷珠单抗玻璃体腔注射联合激光治疗对糖尿病视网膜病变患者视力水平的影响

杨文彦

（启东市人民医院眼科，江苏 启东 226200）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）为糖尿病常见微血管并发症，可导致视网膜微血管损害，影响患者视力，是导致糖尿病患者失明的主要原因[1，2]。目前，该病尚无针对性治疗药物，现以激光治疗为主，通过激光光凝破坏视网膜缺血区域，减少新生血管生成，延缓视网膜病变进展；但多次应用易引起视网膜损害，导致眼压增高、瞳孔损伤等并发症产生[3，4]。研究指出[5]，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是促使DR 发生发展的重要因素之一，故，抗VEGF 药物对该病治疗具有积极作用。雷珠单抗为临床常用的抗VEGF 药物，玻璃体腔注射雷珠单抗（intravitreal injection of ranibizumab，IVR）方案可有效抑制新生血管生长，改善视网膜出血及毛细血管渗漏症状[6，7]，与激光光凝联合应用于DR 治疗中，有助于整体疗效及安全性的进一步提升。基于此，本研究结合2021 年1月-12 月启东市人民医院眼科收治的100 例DR 患者资料，观察IVR 联合激光治疗对DR 对患者视力水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2021 年1 月-12 月启东市人民医院眼科收治的100 例DR 患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（50 例）和观察组（50 例）。对照组男28 例，女22 例；年龄35～68 岁，平均年龄（52.85±4.62）岁；病程2～12 年，平均病程（5.63±1.47）年。观察组男29 例，女21 例；年龄35～67 岁，平均年龄（52.79±4.55）岁；病程2～12 年，平均病程（5.70±1.52）年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可比较。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情且自愿参加。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合DR 诊断标准[8]；②糖尿病视网膜病变Ⅲ～Ⅳ期；③屈光间质清晰；④符合激光治疗与IVR 治疗指征。排除标准：①合并其他眼底疾病及黄斑病变者；②存在眼部外伤史及眼部手术史者；③存在既往玻璃体腔药物注射史者；④严重器质性疾病者；⑤玻璃体大量积血及视网膜脱落者；⑥血糖、血压控制不佳者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行激光治疗。选择视网膜激光光凝术方案，常规散瞳及表面麻醉，采用裂隙灯（YT2B 型，苏州六六）与Nd：YAG 倍频激光治疗机（Novus Spectra 型，以色列Lumenis）进行眼底激光治疗。于黄斑中心凹750 μm 外作环形标志，标志外行“C”形激光治疗，曝光强度Ⅰ级光斑。水肿消退后沿视盘边缘向外行视网膜激光光凝术治疗，能量100～300 mW，曝光强度Ⅱ～Ⅲ级光斑，曝光时间200～300 ms，光斑直径200～500 μm，间距100～150 μm，需依据患者实际情况进行调节，按颞下、鼻下、颞上、鼻上顺序，分3～4 次完成激光治疗，每次治疗需间隔1 周，术后均给予常规抗炎处理。

1.3.2 观察组 采用IVR 联合激光治疗。于首次激光治疗前3 d，进行散瞳及表面麻醉处理，随后于颞下角巩膜缘后3.5 mm 处，垂直进针至玻璃体腔。将雷珠单抗（Novartis Pharma Stein AG，注册证号S20160002，规格：0.165 ml）缓慢注入，剂量0.05 ml，棉签压迫2～3 min 后进行包扎，并给予抗炎处理，监测患者眼压及眼部不适症状，若无异常，可于3 d 后进行视网膜激光光凝术治疗，方案同上。

1.4 观察指标 比较两组临床疗效、激光治疗参数（光斑数量、激光能量、能量密度）、黄斑中心凹厚度（CMT）、最佳矫正视力（BCVA）、并发症（光敏感度降低、视野缺损、玻璃体出血、眼压增高等）。临床疗效：①显效：眼底出血、渗出症状消失，视力提升；②好转：眼底出血、渗出症状改善，视力无明显提升；③无效：眼底出血、渗出症状无改善或加重，视力下降；有效率=（显效+好转）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较行t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗有效率高于对照组（χ2=4.000，P=0.046），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组激光治疗参数比较 观察组光斑数量、激光能量、能量密度均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组激光治疗参数比较（）

表2 两组激光治疗参数比较（）

2.3 两组CMT、BCVA 比较 治疗后3 个月，两组CMT 小于治疗前，BCVA 大于治疗前，且观察组CMT 小于对照组，BCVA 大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组CMT、BCVA 比较（n=50，）

表3 两组CMT、BCVA 比较（n=50，）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

2.4 两组并发症比较 观察组并发症发生率小于对照组（χ2=4.891，P=0.027），见表4。

表4 两组并发症比较[n（%）]

3 讨论

DR 发病机制复杂，多与糖代谢紊乱引起的凝血机制异常及视网膜新生血管形成等原因有关，其中，VEGF 是与DR 关系最为密切的细胞因子之一，在血管内皮细胞增殖及新血管增生过程中均具有关键作用[9，10]。因此，抑制VEGF 的生成，对DR 病情控制及预后改善均具有重要意义。激光光凝为DR 主要治疗方式，可借助光能破坏视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE），致使瘢痕形成，破坏视网膜感官细胞，减少其外层耗氧量，进而纠正内层缺血缺氧状态，改善患者视力水平[11，12]。但反复激光治疗易导致RPE 层断裂，对视网膜结构及功能均具有较大破坏作用，可引起视野缺损及光敏感度降低等并发症问题[13]。雷珠单抗是近年来常用的新型VEGF 生物抑制剂，可靶向抑制人血管内皮生长因子A（VEGF-A）的合成，并阻碍血浆蛋白及红细胞的凝聚，有利于血-视网膜屏障的稳定，缓解视网膜渗出、水肿症状的同时，抑制新生血管的生成[14，15]。该药物分子量小、组织穿透力强、作用位点广，对多个生物学活性VEGF-A 异构体均具有良好亲和力，可作为激光治疗的辅助方案[16]。在DR 治疗中，先行雷珠单抗玻璃体腔注射，可为其激光治疗提供良好条件，有利于视网膜微循环的改善，对其疗效及安全性的提升均具有积极意义[17]。

本研究结果显示，观察组治疗有效率高于对照组（P＜0.05），提示IVR 联合激光治疗DR 效果肯定，其疗效优于单一激光治疗。分析认为，IVR 可通过抑制VEGF 生成，初步改善DR 症状，眼底激光则可通过封闭无灌注区，降低视网膜新陈代谢需求，二者联合应用可发挥协同增效作用，促使疗效提升[18]。此外，观察组光斑数量、激光能量、能量密度均小于对照组（P＜0.05），表明联合治疗可减少激光治疗所需的光能参数，降低由此带来的视网膜损害，与陆妍等[19]研究结论相符。分析原因，IVR 可促进新生血管消退，降低视网膜毛细血管的通透性，减轻视网膜水肿与渗出症状，为激光治疗创造良好条件，通过较少激光能量即可达到良好治疗效果，以此减轻激光对视网膜造成的损害[20]。治疗后3 个月，两组CMT 小于治疗前，BCVA 大于治疗前，且观察组CMT 小于对照组，BCVA 大于对照组（P＜0.05），表明IVR 联合激光治疗可有效削减DR 患者的黄斑中心凹视网膜厚度，促进其视力恢复，与陈圣文等[21]研究结果一致。究其原因，IVR 可通过改善玻璃体结构，减少视网膜厚度，致使CMT 指标降低；且IVR 与激光的联合应用，有助于患者获取理想激光斑，对其视力功能具有较好改善作用[22]。此外，观察组并发症发生率小于对照组（P＜0.05），表明IVR 联合激光治疗可减少患者的手术副作用，这与其激光能量参数的减少存在直接关联，可见IVR 辅助治疗有利于患者治疗安全性的提升。

综上所述，IVR 联合激光治疗DR 疗效肯定，可削减黄斑中心凹视网膜厚度，改善患者视力，同时减少激光治疗所需的能量参数，降低其并发症风险。