基于根因分析法的护理干预在高血压合并左心衰竭患者中的应用分析

赵爱莲

（山东大学齐鲁医院，山东 济南 250000）

左心衰竭是因心脏病变降低心脏回流血液功能，减少心脏排血量，甚至使心脏排血功能完全丧失而产生[1]。高血压与心衰的发生、发展密切相关，长期血压升高会增加心脏负荷，改变心肌结构及功能，最终诱发心衰。高血压合并左心衰竭患者病死率高、病情变化快，临床需要及时进行救治及护理，方能阻止疾病进展，减少心源性休克、多脏器衰竭等并发症发生，改善其预后[2]。由于该病危险、复杂、进展快，对临床护理有着非常高且严格的要求，严谨、有序、针对性的护理干预对减轻疾病、改善患者心肌功能有重要意义。故此，常规护理难以满足高血压合并左心衰竭患者的护理需求。根因分析法是一种问题处理方法，主张找到问题出现的根本原因并进行处理，从而在根本上减少不良事件的发生，促进医疗质量的改进[3]。现本文分析基于根因分析法的护理干预在高血压合并左心衰竭患者中的应用效果，旨为临床护理工作提供新的思路，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究符合《世界医学大会赫尔辛基宣言》，无伦理纠纷。选取2020 年1 月至2022 年6 月期间在我院进行治疗的80 例高血压合并左心衰竭患者，按随机数字表法分为两组，对照组40 例与观察组40例。纳入标准：（1）入组患者符合高血压[4]、心力衰竭诊断标准[5]；（2）心功能NYHA 分级Ⅱ-Ⅲ级；（3）患者精神状态较好，认知清晰；（4）患者家属知情研究，并签署同意书。排除标准：（1）伴有严重脑、肝、肾等脏器疾病；（2）存在重度狭窄性心脏瓣膜疾病者；（3）心脏移植术者；（4）伴多脏器机能衰竭；（5）临时起搏、心源性休克者。

1.2 方 法

两组治疗方案相同，对照组：护士配合医师全面评估患者病情、体征、皮肤颜色、体温、精神状态等；掌握常用的降血压、抗心衰药物的种类、方法、用量、药物适应证及不良反应等，将各种抢救设备、药物准备齐全；做好患者心理护理、健康教育；严格记录出入量，限制饮水量等；患者发病后，需绝对卧床休息，若呼吸困难可改为坐位，双腿下垂，低流量吸氧；急性肺水肿者高流量吸氧；吸氧期间观察患者意识、症状、体征改善情况，准确记录出入量、血压水平变化等。护士熟悉心衰各项急救流程，在短时间内判断患者病情及能随时实施急救措施。

观察组在对照组基础上采用基于根因分析法的护理干预，内容如下：

（1）资料收集，查找原因。由护理人员与主治医师、患者、家属沟通，查阅病程记录、护理记录、用药记录单等，结合治疗及护理成功、失败案例，从“万方”、“知网”、“维普”等数据库收集“高血压”、“左心衰竭”、“护理”等相关的专业文献。整理调查表，结合头脑风暴法列出高血压合并左心衰竭患者病情加重的根本原因：急救不及时、并发症、高血压病史多年、康复管理不足。

（2）针对性护理干预：①完善急救流程。采用急性心力衰竭早期预警Super-score 评分系统，基于患者氧饱和度（S）、小时尿量（U）、心率（P）、情绪（E）、呼吸频率（R）对患者进行分级，实施相应护理干预。0-1 分：床头采用蓝色标识，按心衰常规护理实施干预，对患者、家属进行心理护理、健康教育。2-3 分：床头采用黄色标识，在上述护理基础上，若患者无明显呼吸障碍，取舒适体位，半坐卧位时，床头角度低于30°最佳，期间密切监测体征、出入量、情绪等变化，将心理疏导贯穿整个护理流程。4-5 分：床头采用橙色标识，在上述护理基础上每30-60 min 巡视1 次，每60 min 进行动态预警评估，做好随时抢救的准备工作，展开个性化心理护理；告知患者需卧床休息，保持睡眠充足。6-10 分：在以上护理的基础上，床头采用红色标识，每5-30 min 巡视1 次，每30 min 进行动态预警评分评估。将高危患者预警评分发送至科室微信群，严格交接班，明确患者护理重点及难点，提出治疗及护理意见。对存在呼吸障碍、血流动力学不稳、心律失常等危险重症者，随时实施紧急救治；对可能发生的血栓、肺部感染等并发症展开预防。②并发症处理。a.心源性呼吸困难：抬高患者床头30°，半卧位，在吸氧时清除口腔、鼻腔分泌物，定时叩背排痰；在睡眠或休息时采用健侧卧位，促进气体交换；若双肺受累，选择右肺在下方，减少心脏及肺组织压迫。b.减轻心脏负荷：遵医嘱补液，合理补充晶体液、胶体液等；在确保患者体征稳定的情况下取坐位，双腿下垂，以免心脏血液回流障碍；监测血压水平变化，合理使用降压药物；做好患者疼痛护理，适当给予镇静、镇痛药物。c.高血压：治疗期间严密观察患者头晕头痛、心率、尿量等变化，禁食期间每1 h 评估1 次血压水平，准确应用降压药物，若血压波动超过基础血压的30%，要立即报告给医生，并协助医师处理。参考防治指南，年龄＜60 岁者，血压控制在140/90 mmHg 以内，年龄≥60 岁者，血压控制在150/90 mmHg 以内。同时患者饮食宜低糖、低脂肪、低胆固醇、低热量，向患者强调遵医嘱用药的重要性，结合药盒、手机设置提醒患者按时用药。③康复期管理。待患者病情稳定且能下床活动后，在运动负荷试验下指导患者进行床旁运动锻炼，结合有氧与无氧运动，比如平板支持、仰卧起坐、有氧瑜伽等。在康复期根据患者耐受度及兴趣，选择快步走、慢跑、跳绳、骑自行车等运动项目。同时患者焦虑、抑郁等程度明显，故而要给予患者足够的心理支持，结合朋友、家人的社会支持，展开病友交流会、文娱活动，转移患者注意力，增加患者治疗信心。同时每天开展1 次音乐疗法，依据患者兴趣爱好播放轻柔、舒缓的音乐，每次播放30 min，可降低患者负性情绪。

两组连续干预至出院结束。

1.3 观察指标

（1）心肌损伤：在干预前后采集两组患者空腹外周静脉血3 mL，离心10 min，3 000 r/min，留取上层血清，用酶联免疫法检测N 末端B 型脑钠肽前体（NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）；（2）应激反应：在护理前、护理开始60 min，自动监测患者血氧饱和度（SaO2）、收缩压（SBP）、心率（HR）变化；（3）心理状态：采用医院焦虑抑郁量表（HAD）[6]评价，量表各有7 个条目表明焦虑、抑郁，每条目赋值0-3 分，评分越高，负性情绪越明显。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件。计量资料符合正态分布，且经±s表示，组间、组内数据分别采取独立、配对样本t检验；计数资料以n（%）表示，采取χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较

两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组心肌损伤比较

两组护理前心肌损伤指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），护理后两组心肌损伤标志物水平低于护理前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组心肌损伤标志物水平比较（±s）

表2 两组心肌损伤标志物水平比较（±s）

注：与同组护理前比较，aP<0.05

组别例数（n）NT-proBNP（pg/mL）cTnI（ng/mL） CK-MN（U/L）观察组对照组t 值P 值40 40护理前16125.53±2452.35 15988.86±2510.73 0.246 0.806护理后4525.36±326.89a 8475.21±482.91a 42.838＜0.001护理前3.01±0.41 2.98±0.39 0.335 0.738护理后0.82±0.12a 1.38±0.18a 16.372＜0.001护理前302.26±58.78 298.86±61.20 0.252 0.801护理后135.15±18.56a 198.85±24.76a 13.019＜0.001

2.3 两组应激因子比较

护理前两组应激因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），护理后患者SBP、HR 降低，SaO2增加，且观察组变化更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组应激因子水平比较（±s）

表3 两组应激因子水平比较（±s）

注：与同组护理前比较，aP<0.05

组别例数（n）SBP（mmHg）SaO2（%） HR（次/min）观察组对照组t 值P 值40 40护理前161.23±8.56 159.89±9.20 0.674 0.502护理后135.53±5.16a 143.78±6.38a 6.359＜0.001护理前78.86±6.36 80.12±6.47 0.878 0.382护理后93.32±6.78a 85.82±6.67a 4.987＜0.001护理前102.10±6.39 100.98±6.41 0.783 0.436护理后86.85±4.36a 92.83±4.53a 6.015＜0.001

2.4 两组心理状态比较

两组护理前焦虑、抑郁评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），护理后两组焦虑、抑郁评分低于护理前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组焦虑、抑郁评分比较（±s，分）

表4 两组焦虑、抑郁评分比较（±s，分）

注：与同组护理前比较，aP<0.05

组别例数（n）焦虑 抑郁观察组对照组t 值P 值40 40护理前15.39±1.27 14.93±1.38 1.551 0.125护理后6.18±1.51a 8.86±1.72a 7.406＜0.001护理前14.05±1.36 13.89±1.41 0.517 0.607护理后5.10±1.12a 8.29±1.36a 11.451＜0.001

3 讨 论

高血压是致心力衰竭的重要因素，患者长期高血压刺激下，易导致血管斑块形成，从而导致动脉血液灌注不足、静脉血液瘀滞而造成心脏循环障碍，在一项研究[7]中表明，入院心衰患者死亡率为9.6%，其中63.5%患者是在入院24 h 内死亡，48 h 内死亡率高达80.9%。因此左心衰竭患者在入院后短时间内病死率高，而患者救治成功率受到护理干预的影响，并决定了患者是否能顺利度过危险期。故有必要对患者展开合理、有效的护理措施。因此本研究采用基于根因分析法的护理干预，根因分析法是医疗质量管理的重要工具，将问题聚集在系统、流程上，准确剖析问题出现的根本原因，并提出解决方案，从而对整个管理系统及流程进行改善，从根源上杜绝问题的发生，为确保医疗安全提供保障。

本组研究，观察组护理后NT-proBNP、cTnI、CK-MB 水平低于对照组（P＜0.05），结果表明基于根因分析法的护理干预可降低高血压合并重症左心衰竭患者心肌损伤程度。分析原因是基于根因分析法的护理干预列出高血压合并左心衰竭患者病情加重的根本原因，从而制定相应的护理干预措施。在针对性护理干预中，规范左心衰患者救治护理流程，护士能随时、迅速启动标准的左心衰急救干预，促使患者得到及时救治；同时有效控制应激源，通过改善患者呼吸困难症状，可增加肺顺应性，降低呼吸阻力，减轻心肌缺氧性损伤；准确补液、体位选取、降压药物使用等，可减轻心脏负荷，减轻心肌损伤；另外为患者制定合理的心脏康复计划，可降低周围血管阻力，提高心脏射血能力，改善心肌功能[8]。

高血压合并左心衰竭患者心肌细胞伴缺氧缺血性损害，即使在使器官迅速恢复有效循环血容量后，依然会出现强烈的应激反应。而应激反应会刺激交感神经系统，致心率加快、血压升高，危及患者生命安全[9]。本组研究，观察组护理开始60 min 后患者SBP、HR 低于对照组，SaO2高于对照组（P＜0.05），结果表明基于根因分析法的护理干预可降低高血压合并左心衰竭患者应激反应，李瑞盈[10]学者研究显示基于根本原因分析法的针对性护理干预可改善心力衰竭患者的运动耐力，缓解其护理困难程度，其并发症发生率（6.82%）低于常规护理（23.26%）（P＜0.05），说明该护理方案具有较高的可行性。分析原因是采用基于根因分析法的护理干预使护理人员掌握影响患者预后的多因素，控制各种应激源对患者产生的生理性刺激，从而降低应激反应，增加患者生理储备功能，降低血流动力学的波动；同时规范血压控制，提高患者用药依从性，可加强降压效果。

另外，负性情绪对患者血压、心率的刺激已有研究证实[11]。本组研究，观察组护理后焦虑、抑郁评分低于对照组（P＜0.05）。结果说明，基于根因分析法的护理干预可缓解患者负性情绪，此时负性情绪的减轻可避免患者血压波动。由于在既往临床护理仅由护理人员根据病情、自身经验进行护理，缺乏客观依据，易增加不良反应。因此在此护理方案中采用Super-score 早期预警评分系统，有效预测患者病情变化，并为此展开心理、生理等关于急性心衰的急救护理干预，提高临床护理针对性，减少疾病风险，提高疾病康复水平，促进患者尽快康复。路灿等[12]学者也证实了运用Super-score 预警评分可减少急性冠脉综合征并发急性左心衰患者心力衰竭发生，降低血压、心率，缩短住院天数。另外患者存在较为明显的焦虑、抑郁情绪，给予患者足够的心理支持，并开展音乐疗法，故能降低患者负性情绪。

综上所述，基于根因分析法的护理干预可降低高血压合并左心衰竭患者心肌损伤程度及应激反应，缓解患者不良情绪，为高血压合并左心衰竭患者的护理工作提供参考，值得在临床推广应用。