食管癌根治术患者术后发生下肢深静脉血栓的危险因素及血栓风险评估

鱼芳，樊成涛，白冰，武愫斌

商洛市中心医院肿瘤内科1、胸外科2，陕西 商洛 726000

食管癌是一类以进食有哽咽感、进行性吞咽困难和持续性胸骨后疼痛为主临床要症状的肿瘤疾病，其发病率位于全部恶性肿瘤的第6 位，严重威胁患者的生命健康[1]。当前，临床多采用外科手术治疗，但术后下肢深静脉血栓(DVT)的形成一直是影响食管癌根治术患者预后的主要并发症[2]。有研究报道，食管癌根治术后DVT发生率可达24%，使患者术后死亡率明显升高[3]。因此，明确食管癌根治术后DVT 发生的高危因素，并对患者进行分层干预，有利于患者生存质量的提升[4]。本研究探讨了影响食管癌根治术患者发生DVT的危险因素，旨在为临床食管癌根治术患者的管理及DVT预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2020 年1 月至2021 年1月商洛市中心医院收治的156例食管癌患者为研究对象。纳入标准：(1)均确诊为食管癌[5]；(2)符合手术指征，均接受食管癌根治术治疗；(3)术前下肢血管彩超检查显示无DVT形成；(4)患者性别不限，年龄≥18岁；(5)临床资料完善。排除标准：(1)存在其他恶性肿瘤者；(2)合并血栓疾病、近期服用抗凝药物者；(3)术中更改手术方式患者。DVT 诊断标准：(1)临床表现为患侧或健侧突发麻木、疼痛、肿胀等症状，活动后加重，皮下有异物，皮肤温度降低，血栓部位压痛感明显；(2)超声检查显示静脉管腔出现异常信号(低回声或无回声)，生成血栓的管腔难以被探头压闭，腔内血流信号弱或无信号；(3)深静脉造影结果显示脉管腔闭塞或中断，完全被堵塞不显影，造影剂在某一平面受阻[6]。根据术后DVT 情况分为DVT 组(n=38)和非DVT组(n=118)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般临床资料收集 收集患者的性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、既往疾病史(高脂血症、糖尿病、心血管疾病、高血压、骨折、呼吸道疾病、肝肾疾病)、肿瘤病理类型(鳞癌、非鳞癌)、TNM 分期、术中出血量、D-二聚体、手术时间、卧床时间、血栓弹力图(thrombelastography，TEG)指标等。其中，TEG指标包括反应时间(R)、凝固时间(K)和凝固角(Angle)；以R＜5 min 为凝血因子功能亢进，K＜3 min 或Angle＞72°为纤维蛋白功能亢进，MA＞70 mm 为血小板功能亢进[7]。

1.2.2 血栓风险评估 应用Caprini 血栓风险模型评估，该模型包括既往手术史、病史、实验室检查等因素，对各因素进行赋值，以各因素分值之和为总评分；根据总评分进行危险度分级，其中，0～1 分为低危险度，2分为中危险度，3～4分为高危险度。≥5分为极高危险度[8]。

1.3 观察指标 比较两组患者的一般临床资料、Caprini评分和危险度分级。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 软件进行数据统计分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较行χ2检验或Fisher 确切概率检验，等级资料比较采用秩和检验；采用多因素Logistic 回归分析影响术后DVT发生的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般临床资料比较 DVT组患者的年龄大于非DVT 组，合并糖尿病、心血管疾病、骨折、呼吸道疾病、肝肾疾病、凝血因子功能亢进的患者比例高于非DVT 组，术中出血量、术后卧床时间、D-二聚体水平高于非DVT组，发生凝血因子功能亢进患者比例高于非DVT组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般临床资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups of patients[n(%),±s]

表1 两组患者的一般临床资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups of patients[n(%),±s]

注：a行Fisher确切概率检验。Note:a Fisher exact probability test.

指标性别男性女性年龄(岁)BMI(kg/m2)既往疾病史糖尿病高血压高脂血症心血管疾病骨折呼吸道疾病肝肾疾病吸烟史饮酒史肿瘤病理类型鳞癌非鳞癌TNM分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期手术时间术中出血量(mL)术后卧床时间(d)D-二聚体(mg/L)TEG指标凝血因子功能亢进纤维蛋白功能亢进血小板功能亢进DVT组(n=38)非DVT组(n=118)t/χ2/Z值0.187 P值0.666 23(60.53)15(39.47)67.94±8.48 22.49±3.27 76(64.41)42(35.59)64.25±7.62 23.17±3.08 2.525 1.166 0.013 0.245 14(36.84)17(44.74)10(26.32)12(31.58)10(26.32)11(28.95)8(21.05)12(31.58)15(39.47)24(20.34)46(38.98)28(23.73)18(15.25)15(12.71)12(10.17)10(8.47)26(22.03)29(24.58)4.249 0.395 0.104 1.932 3.953 8.063 4.455 1.421 3.150 0.417 0.039 0.530 0.747 0.026 0.047 0.005 0.035 0.233 0.076 0.518 35(92.11)3(7.89)112(94.92)6(5.08)1.526 0.466 12(31.58)17(44.74)9(23.68)226.78±11.53 62.63±12.46 32.71±5.48 6.76±1.04 36(30.51)51(43.22)31(26.27)230.61±10.31 57.68±10.42 28.63±4.72 2.18±0.65 1.429 2.425 4.452 32.218 0.155 0.017 0.001 0.001 0.003 0.222a 0.147a 20(52.63)6(15.79)7(18.42)31(26.27)10(8.47)11(9.32)9.077--

2.2 两组患者的Caprini 评分和危险度分级比较 DVT 组患者的Caprini 评分明显高于非DVT 组，血栓风险高危险度和极高危险度的总比例明显高于非DVT组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者Caprini评分和危险度分级比较[例(%)，±s]Table 2 Comparison of Caprini score and risk classification between the two groups of patients[n(%),±s]

表2 两组患者Caprini评分和危险度分级比较[例(%)，±s]Table 2 Comparison of Caprini score and risk classification between the two groups of patients[n(%),±s]

组别例数危险度分级DVT组非DVT组t/Z值P值38 118 Caprini评分(分)6.48±2.01 3.57±1.14 11.149 0.001低危险度2(2.63)2(1.69)中危险度2(5.26)29(24.58)高危险度13(34.21)67(56.78)极高危险度22(57.89)20(16.95)17.657 0.001

2.3 影响术后DVT 发生的因素 经多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、呼吸道疾病、肝肾疾病、术后卧床时间、D-二聚体和凝血因子功能亢进是术后发生DVT的危险因素(P＜0.05)，见表3。

表3 影响术后DVT发生因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of factors affecting postoperative DVT

3 讨论

DVT 是食管癌根治术较为严重的术后并发症之一，但在形成早期无明显体征，极易被忽视。DVT 不仅会影响患者术后肢体运动功能的恢复，还可造成肺动脉栓塞，不利于患者疾病恢复[9]。因此，对食管癌根治术患者进行DVT 风险评估，是降低术后DVT 发生风险的关键。

本研究发现，高龄、合并呼吸道疾病、肝肾疾病、术后卧床时间较长、D-二聚体水平偏高和凝血因子功能亢进是影响食管癌根治术患者发生DVT 的危险因素。相关研究表明，高龄是DVT 发生的危险因素，60岁以上的患者发生DVT的概率要远远高于60岁以下的患者，且随着年龄的增加，患者DVT 的发生风险也随之增加[10]。这主要与高龄患者多合并基础疾病，器官功能出现退化，血液动力学发生变化影响血液状态有关。合并呼吸道疾病、肝肾疾病的患者因重要脏器功能不全，会影响日常自主活动，导致血流速度减慢，从而增加术后DVT 的发生风险。李海燕等[11]的研究结果显示，合并呼吸道疾病、肝肾疾病患者的静脉血栓栓塞症发生风险较普通患者更高。食管癌根治术患者术后需要保持较长时间的卧床休息，患者下床活动时间得不到保证，肌肉收缩功能减弱，影响血液回流，进而加速血栓形成[12]。因此，术后卧床时间过长也会增加术后DVT的发生风险。D-二聚体是血栓形成的非特异性标志物，对D-二聚体水平变化进行监测可有效反映机体的凝血状态，但有研究认为，D-二聚体水平监测在评估DVT 的形成过程中在特异性低和滞后性等不足，无法动态评估血栓形成过程[13]。TEG 检测能够动态反映患者整个凝血过程的血凝块形成速率、强度和纤溶水平，在术后早期DVT风险评估方面，效果优于常规检测手段[14]。本研究中，D-二聚体水平和凝血因子功能亢进也是影响患者术后发生DVT 的独立危险因素，分析其原因可能是：D-二聚体水平升高、凝血因子功能亢进是患者血液高凝的表现，此时患者血液中促凝物质增多，纤维蛋白溶解系统活性降低，交联纤维蛋白形成增多，沉积于血管内壁后，形成微血栓[15]。

Caprini 模型在外科手术患者术后血栓风险评估中已得到很好验证。本研究结果显示，两组患者的Caprini评分和危险度分级存在明显差异，提示Caprini血栓风险模型在食管癌根治术患者中也适用，对患者术后DVT发生风险有较好的预测性。因此，临床应重视食管癌根治术患者的血栓风险评估，对于极高危险度患者应加强初级预防，并制定相关治疗方案。

综上所述，Caprini血栓风险模型能够有效预测食管癌根治术后DVT发生的风险，食管癌根治术患者发生DVT的风险因素包括年龄、呼吸道疾病、肝肾疾病、术后卧床时间、D-二聚体和凝血因子功能亢进。