学龄前轻中度TBI患儿的预后状况及其影响因素

王坤，李从进，王亚萍，钱章林，杨涛

安康市中心医院神经外科，陕西 安康 725000

学龄前儿童因年龄较小，其神经系统及身体机能发育尚不完善，缺乏危险预警意识且面对危险时规避能力较低，自我保护能力差，由此导致学龄前儿童遭遇意外伤害易病发创伤性颅脑损伤(TBI)[1]。儿童意外病发TBI极易导致致残、致死，近些年我国临床治疗儿童TBI 医疗手段取得不断提升，但该病症仍存在较高致残率且预后效果较差，对患儿正常社会生活造成严重影响。不同年龄段儿童所受TBI的发生原因及严重程度存在一定差异，新生儿期病发TBI可能是因产科器械经阴道分娩所造成的头部挤压引起头部受伤，进而出现颅内出血、头颅血肿、眼睑下血肿等症状；婴幼儿期则多是因为育儿习惯不当导致意外头部受伤；随着近学龄前儿童年龄增加更加活泼，其户外活动显著增加，导致在玩耍当中头部受伤风险也显著增加[2-3]。学龄前儿童TBI有独特特征并与成人有着明显区别，原因在于其网状上行系统发育尚不完善，神经系统的解剖、病理生理等均与成人存在差异[4]。针对学龄前儿童TBI 治疗问题，需在临床治疗过程中充分评估其预后状况，通过科学高效的针对性干预措施将致残致死率降低。基于此，本研究通过探讨学龄前轻中度TBI 患儿的预后状况及其影响因素，旨在为临床采取相应措施改善患儿预后提供相关指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月至2022年1月安康市中心医院神经外科诊治的106 例学龄前轻中度TBI 患儿的临床资料，根据格拉斯哥预后评分(GOS)评估其预后状况，将其分为预后不良组23 例(GOS 评分为1～3 分)和预后良好组83 例(GOS 评分为4～5分)。纳入标准：(1)经检查诊断为轻中度TBI，格拉斯哥昏迷评分(GCS)为8～15 分；(2)均为学龄前患儿，年龄不超过6 岁；(3)完全配合随访调查，临床、随访资料完整。排除标准：(1)先天颅脑发育不全；(2)具有遗传代谢性疾病；(3)临床、随访资料不完整；(4)出院后不配合随访调查。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 依据患儿的实际病情给予有针对性的治疗，包括采取高张盐水等措施脱水以降低颅内压，使用恒温毯控制中心体温，出血量大的患儿予以输血、血浆及凝血因子，镇静止惊，钙离子拮抗剂，予以机体营养支持，必要时给予吸氧监护、气管切开、吸痰等措施；对符合手术指征的患儿进行手术治疗。

1.3 观察指标 (1)比较两组患儿的年龄、性别、GCS评分、血钾、血钠、血糖(Glu)、有创血压(BP)、血氧饱和度(SaO2)、乳酸、白蛋白(ALB)、血清总钙、颅内血肿、颅骨骨折、脑干损伤、脑疝、合并并发症及合并感染等临床资料。(2)分析影响学龄前轻中度TBI 患儿预后的因素。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析影响学龄前轻中度TBI患儿预后状况的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的临床资料比较 两组患儿的年龄、性别、血钾、血钠、颅内血肿、颅骨骨折比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；而两组患儿的GCS评分、Glu、BP、SaO2、乳酸、ALB、血清总钙、脑干损伤、脑疝、合并并发症及合并感染比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患儿的临床资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[±s，n(%)]

表1 两组患儿的临床资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[±s，n(%)]

因素年龄(岁)≤3＞3性别预后不良组(n=23)预后良好组(n=83)t/χ2值0.003 P值0.957 14(60.87)9(39.13)50(60.24)33(39.76)0.000 0.989男女15(65.22)8(34.78)54(65.06)29(34.93)GCS评分13～15分8～12分血钾(mmol/L)血钠(mmol/L)Glu[(mmol/L)BP正常低SaO2(%)乳酸(mmol/L)ALB(g/L)≥30＜30 28.864 0.001 3(13.04)20(86.96)3.88±0.81 134.74±36.26 9.03±2.35 62(74.70)21(25.30)3.92±0.84 136.01±37.23 4.15±0.82 0.208 0.148 9.795 38.120 0.837 0.883 0.001 0.001 8(34.78)15(65.22)90.71±2.53 5.89±1.24 77(92.77)6(7.23)98.45±2.78 2.32±0.39 12.700 13.622 15.001 0.001 0.001 0.001 19(82.61)4(17.39)83(100.00)0

续表1

表1 两组患儿的临床资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[±s，n(%)]

因素血清总钙(mmol/L)≥2.2＜2.0颅内血肿预后不良组(n=23)预后良好组(n=83)t/χ2值18.369 P值0.001 8(34.78)15(65.22)67(80.72)16(19.28)0.832 0.362是否13(56.52)10(43.48)38(45.78)45(54.22)颅骨骨折0.056 0.814是否18(78.26)5(21.74)63(75.90)20(24.10)脑干损伤29.744 0.001是否脑疝是否13(56.52)10(43.48)7(30.43)16(69.57)6(7.23)77(92.77)6(7.23)77(92.77)9.013 0.003合并并发症9.557 0.002是否11(47.83)12(52.17)14(16.87)69(83.13)合并感染6.031 0.014是否9(39.13)14(60.87)13(15.66)70(84.34)

2.2 影响学龄前轻中度TBI患儿预后的因素 以单因素分析中差异有意义的因素为自变量，以患儿预后不良为因变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，GCS 评分、BP、乳酸、脑干损伤及合并并发症是影响学龄前轻中度TBI患儿预后状况的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

表2 影响学龄前轻中度TBI患儿预后状况的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors affecting the prognostic status of preschool children with mild to moderate TBI

3 讨论

颅脑是人体最为重要的器官之一，能够发挥特殊调控功能，若患者发生TBI，轻者可能会引起脑震荡，严重者则有可能发生偏瘫、失语、谵妄、昏迷等情况，甚至出现死亡，不仅对患儿健康成长造成严重影响，同时会对家庭及社会造成沉重负担[5-6]。TBI预后恢复不仅与颅脑原发创伤程度有关，同时也与因创伤引起的病理生理改变所出现的继发损伤密切相关。临床治疗TBI 需充分了解患儿预后恢复相关的高危因素，基于此采取科学有效的干预措施以降低继发损害对患儿的危害，从而显著提升患儿生存率与生活质量。

本研究发现106例学龄前轻中度TBI患儿预后不良的发生率为21.70%(23/106)，在治疗过程中需对患儿预后状况进行评估，并在患儿出院后按时按点进行随访，从而及早发现其预后不良状况，以制定针对性治疗方案有效降低预后不良的发生率，促进患儿预后恢复。单因素分析显示，GCS 评分、Glu、BP、SaO2、乳酸、ALB、血清总钙、脑干损伤、脑疝、合并并发症及合并感染均在一定程度上影响学龄前轻中度TBI患儿的预后状况；多因素Logistic 回归分析显示，GCS 评分、BP、乳酸、脑干损伤及合并并发症是影响学龄前轻中度TBI 患儿预后状况的独立危险因素，临床评估患儿GCS评分、是否发生脑干损伤及合并并发症，检测BP、乳酸水平对判断其预后状况有重要意义。研究结果表明GCS 评分越低，患儿发生预后不良的可能性越大。GCS 评分是临床医学常用的对患者意识障碍程度进行评估的量化指标，应用于临床判断TBI预后恢复状况已取得优良效果。随着国内外学者对TBI研究愈发深入，对TBI 患者的健康质量和死亡风险进行调查后，进一步强调应用评分系统对于预测TBI患者的结局和死亡率的重要作用[7]。GCS评分评估患儿神经功能及TBI 严重程度是基于其对刺激的基础反应，GCS评分越低预示着患儿病情程度越重，预后状况越差[8]。研究结果表明BP越低，患儿发生预后不良的可能性越大。BP 出现会直接触动TBI 患儿，若发生低BP 则会使患儿脑内灌注压降低，细胞缺血、缺氧导致脑细胞死亡大幅增加，原发性TBI加重造成二次脑损伤，预后恢复效果变差[9]。研究结果表明乳酸越高，患儿发生预后不良的可能性越大。分析其原因在于患儿发生TBI 后，机体应激反应和炎症反应迅速促使细胞产生大量炎症因子，机体级联反应被调动后导致凝血功能紊乱形成微血栓，组织细胞受组织器官灌注不足的影响易出现缺血缺氧，因葡萄糖的有氧氧化过程被阻断，导致无氧酵解途径激活，体内乳酸生成显著增多，乳酸含量超过机体代谢能力后会致使血清乳酸升高，造成酸性代谢产物堆积，进而引发继发性脑损害，影响到患儿预后恢复[10-11]。研究结果表明脑干损伤会导致患儿发生预后不良的可能性升高。原因可能在于脑干包含脑神经核，并负责在脊髓和大脑之间传递感觉和运动输入，其以上升的网状激活系统为基础，充分发挥自主神经核控制睡眠-觉醒周期和生命功能。患儿出现脑干功能障碍会导致其出现感觉和运动障碍、颅神经麻痹、意识障碍、自主神经功能障碍和呼吸衰竭，其遭受到原发性和继发性损伤便会导致急性或慢性功能障碍，若情况严重则会导致其生理功能受到影响，最终导致患儿预后不佳[12-13]。研究结果表明合并并发症会导致患儿发生预后不良的可能性升高。其原因在于患儿病发TBI后常并发肺部感染、肾衰竭、严重上消化道出血以及下丘脑功能失调等，患儿因自身机体尚未发育完全，抵抗力较差，若出现其他器官严重损伤则会导致发生休克以及低氧血症等，情况严重甚至会出现多器官功能衰竭，严重影响到患儿临床预后恢复[14-15]。

综上所述，部分学龄前轻中度TBI 患儿存在预后不良状况，主要受GCS 评分、BP、乳酸、脑干损伤及合并并发症等独立危险因素的影响，临床应采取针对性的治疗干预措施，以降低患儿预后不良的发生率。