Rolandic点-岛叶入路与颞叶皮层入路小骨窗经侧裂开颅术治疗高血压基底节区出血的疗效及预后分析

朱禛菁，陈裕春，徐化

1.复旦大学附属华山医院浦东院区手术室，上海 201206；2.复旦大学附属华山医院虹桥院区NICU，上海 201399

高血压脑出血是非外伤所致的脑实质出血，具有发病率、病死率、致残率高的特点，其好发于基底节区，以中老年人多见，患者常有剧烈头痛、昏迷等症状[1]。患者出血量较少时，血肿可自行吸收消散，保守治疗是常用方法，但当出血量多时，由于起病急且病势严重，若不及时治疗则会严重影响患者生存质量与预后，因而需入院进行外科手术治疗[2]。随着微创技术、腔镜技术的发展，小骨窗开颅血肿清除术在治疗高血压基底节区脑出血方面取得确切的治疗效果，与传统开颅手术比较，此种手术方式创伤小，风险较低[3]。但小骨窗开颅术手术入路较多，如常用的有Rolandic点-岛叶入路、颞叶皮层入路等，前者入路岛叶皮层区距离基底节区近，可最大限度减小创伤，颞叶皮层入路能够暴露血肿，手术视野好，但此入路会侵袭较多的脑组织，加上术中对脑组织机械牵拉较多，因而损伤大。有研究发现，不同的手术方式以及手术入路的选择，会对脑实质造成不同程度的损伤，影响预后[4]，且目前临床上对于手术入路的选择存在一定的争议。基于此，本文对Rolandic 点-岛叶入路与颞叶皮层入路小骨窗经侧裂开颅术治疗高血压基底节区出血的疗效及预后进行研究，比较两种手术入路治疗高血压基底节区出血的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年8 月至2021年8月复旦大学附属华山医院收治且均进行小骨窗经侧裂开路手术治疗的112例高血压基底节区出血患者的临床资料。纳入标准：(1)符合高血压脑出血诊断标准[5]，并经颅脑CT 检查确诊；(2)均为单侧基底节区出血；(3)发病时间在24 h 之内；(4)临床资料完整。排除标准：(1)外伤所致脑出血；(2)脑部肿瘤；(3)脑血管畸形；(4)凝血功能障碍；(5)手术禁忌证；(6)既往有脑部手术史。根据患者手术入路不同分为A 组(Rolandic点-岛叶入路)57 例和B 组(颞叶皮层入路) 55 例。A组患者中男性35 例，女性22 例；年龄49～74 岁，平均(64.45±3.36)岁；高血压病程0.5～18 年，平均(10.08±2.21)年；根据多田公式[6]，血肿量30～60 mL，平均(46.70±10.15)mL；出血位于左侧34 例，右侧23 例。B组患者中男性34 例，女性21 例；年龄48～71 岁，平均(63.59±3.40)岁；高血压病程0.6～20 年，平均(10.72±2.30)年；血肿量30～60 mL，平均(45.31±11.04)mL；出血位于左侧34 例，右侧21 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 两组术前均进行常规检查并控制血糖、控制血压，完善术前准备。

1.2.1 A 组 该组患者经Rolandic 点-岛叶入路小骨窗经侧裂开颅术。患者取仰卧位，头稍偏向健侧，全麻，在下Rolandic点、外侧裂、侧裂前点标记体表定位，沿耳前颞部斜向后做一6～8 cm 切口，行小骨窗侧裂开颅术；开颅后，剪开硬脑膜，暴露外侧裂，解剖下Rolandic 点，并暴露后方岛叶，电凝岛叶无血管区；穿刺血肿部位，做一个约1 cm 的切口进入血肿腔后，缓慢清除血肿。过程中使用低温生理盐水反复冲洗血肿腔，并确认是否存在小的出血点，若存在需电凝止血。血肿清除完成后，缝合硬脑膜，根据患者实际情况留置脑室引流管，关颅。

1.2.2 B组 该组患者经颞叶皮层入路小骨窗经侧裂开颅术。根据术前CT结果，确认血肿的位置，作一约4 cm的切口，利用铣刀开直径2～3 cm的骨窗，切开硬脑膜，于颞上回或中回的皮质层切开大脑皮质，进行微创穿刺术，清除部分血肿，后通过显微镜实施全部清除，使用生理盐水反复冲洗后，覆盖明胶海绵于血肿腔内，放置引流管，关颅。两组术后均接受常规抗感染、防水肿治疗。

1.3 观察指标 (1)临床疗效：术后根据患者血肿清除率以及生活能力量表(ADL) (Ⅰ级：完全恢复正常，Ⅱ级：基本恢复，不需要他人协助，Ⅲ级：大部分恢复，日常生活需要他人协助；Ⅳ级：卧床、意识清楚，日常生活需要帮助，Ⅴ级：植物状态)[7]结果判断治疗效果。显效：血肿清除率≥95%，ADL 评级Ⅰ～Ⅱ级；有效：血肿清除率80%～94%，ADL 评级Ⅲ～Ⅳ级；无效：血肿清除率＜80%，ADL 评级Ⅴ级，总有效率=显效率+有效率。(2)围术期指标：比较两组患者手术时间、术中出血量、去骨瓣减压率、血肿清除率(术后24 h)、术后1 周格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分[8](分数范围3～15 分，得分越高，昏迷程度越轻)、住院时间。(3)神经因子水平：在手术前及术后两周采集患者空腹静脉血5 mL，高速离心处理10 min，分离上层血清，采用放射免疫法检测S-100β蛋白(S-100β)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)水平，采用酶联免疫吸附法检测水通道蛋白4(AQP4)水平并进行比较，试剂盒购自武汉艾迪抗生物科技有限公司。(4)预后效果：术后6个月，采用格拉斯哥预后量表(GOS)[9]评估预后，该量表评级1～5级，Ⅰ级，死亡；Ⅱ级，植物生存状态；Ⅲ级，重度残疾，意识清晰；Ⅳ级，轻度残疾；Ⅴ级，恢复良好，轻度缺陷。预后优良率=(Ⅳ级例数+Ⅴ级例数)/总例数×100%。(5)术后并发症：统计并比较两组患者再出血(术后复查颅脑CT，与术后即刻CT 比较，血肿体积增大超过1/3 则视为再出血)、脑水肿、肺部感染、颅内感染、消化道出血、电解质紊乱等发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 软件进行数据统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 观察组和对照组患者的临床治疗总有效率分别为98.25%、96.36%，差异无统计学意义(χ2=0.380，P=0.537＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较(例)Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients(n)

2.2 两组患者的围术期指标比较 A 组患者的手术时间、住院时间明显短于B 组，血肿清除率(术后24 h)、术后一周GCS 评分明显高于B 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的围术期指标比较[±s，例(%)]Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients[±s,n(%)]

表2 两组患者的围术期指标比较[±s，例(%)]Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients[±s,n(%)]

围术期指标手术时间(h)术中失血量(mL)去骨瓣减压率血肿清除率(术后24 h)＞90%75%～90%术后一周GCS评分(分)住院时间(d)A组(n=57)3.41±0.60 336.78±41.26 2(3.51)B组(n=55)4.09±1.23 350.09±52.13 3(5.45)t/χ2值3.739 1.501 0.248 5.558 P值0.001 0.136 0.618 0.018 54(94.74)3(5.26)11.75±0.69 23.23±4.49 44(80.00)11(20.00)10.81±0.57 25.41±5.15 7.845 2.390 0.001 0.019

2.3 两组患者手术前后的神经因子水平比较 手术前，两组患者的S-100β、GFAP、AQP4等神经因子水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；手术后，两组患者的上述神经因子水平均降低，且A组明显低于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的神经因子水平比较(±s)Table 3 Comparison of nerve factors levels between the two groups of patients before and after surgery(±s)

表3 两组患者手术前后的神经因子水平比较(±s)Table 3 Comparison of nerve factors levels between the two groups of patients before and after surgery(±s)

注：与同组手术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with the same group before surgery,aP＜0.05.

组别例数S-100β(ng/mL) GFAP(pg/mL) AQP4(μg/L)手术后105.38±14.18a 111.19±12.73a 2.279 0.025 A组B组t值P值57 55手术前180.53±20.10 181.51±21.58 0.249 0.804手术后102.12±15.07a 110.16±20.06a 2.404 0.018手术前6.10±1.23 5.98±1.28 0.506 0.614手术后3.62±0.48a 3.86±0.52a 2.539 0.013手术前215.50±24.22 220.09±28.31 0.923 0.358

2.4 两组患者的预后比较 A 组患者的预后优良率为94.74%，明显高于B 组的81.82%，差异有统计学意义(χ2=4.553，P=0.033＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的预后比较(例)Table 4 Comparison of prognosis between the two groups of patients(n)

2.5 两组患者的术后并发症比较 A 组患者术后共有4 例患者出现并发症，发生率为7.02%(4/57)，其中1 例再出血，1 例肺部感染，2 例消化道出血；B 组共6例患者术后出现并发症，发生率为10.91%(6/55)，其中2 例再出血，1 例脑水肿，1 例轻度颅内感染，1 例消化道出血，1 例电解质紊乱。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.521，P=0.470)，且经治疗后均好转。

3 讨论

小骨窗经侧裂开颅术治疗高血压脑出血在临床中应用较为广泛，其中经Rolandic点-岛叶入路和经颞叶皮层入路是两种常用的入路手术方式，经Rolandic点-岛叶入路解剖点在侧裂前，但由于基底节区出血路径长，此种入路方式存在出血不易控制、血肿清除不彻底的风险；经颞叶皮层入路虽路径短，但容易伤及颞叶深部功能区结构[10]。目前认为，两种手术入路方式各有优缺点，在治疗高血压基底节区脑出血方面均有疗效。本研究经进一步分析发现，Rolandic点-岛叶入路小骨窗经侧裂开颅术治疗高血压基底节区出血可缩短手术时间、住院时间，提高血肿清除率，改善患者预后。其原因在于，与颞叶皮层入路术式比较，Rolandic点-岛叶入路方式从颅脑自然间隙进入，以侧裂前点作为解剖点，符合微创理念，借助显微镜可经最短切开路径进入血肿腔，精准清除血肿，从而降低并发症发生风险[11]；该入路方式经岛叶长回前部，该部位浅表血管较少，容易分离，可直达岛叶，有助于暴露出血点，避免其他血管损伤，减少再出血发生率；除此之外，该路径可塑性较强，术中调整显微镜角度，可充分显露血肿，术者可根据术中具体情况调整分离、清除角度，手术视野、手术空间更大，有利于有效控制出血点并彻底清除血肿[12]，从而提高血肿清除率，改善患者预后。

S-100β是脑组织特异性蛋白，广泛分布于中枢神经系统胶质细胞中，当脑组织发生出血损伤时，神经胶质细胞损伤，S-100β随细胞液进入脑脊液中，并通过受损的血脑屏障进入血液循环，因而该指标可反映神经功能损伤程度，也可用于评价脑出血的治疗效果[13]。GFAP 是构成胶质细胞的基本骨架，正常人血清中GFAP 表达处于低水平，当中枢神经系统出现急性损伤时，GFAP水平明显升高，可反映中枢神经损伤程度[14]；AQP4 是与体内液体(如脑脊液、淋巴液)有关的通透性蛋白，多分布于神经胶质细胞、室管膜上皮细胞中，其与脑水肿和的形成有关，还参与其他多种神经系统疾病的病理过程[15]。本研究还发现，术后A组S-100β、GFAP、AQP4等神经因子水平明显低于B组，这说明Rolandic点-岛叶入路术式有助于改善神经因子水平，促进恢复。这主要是因为Rolandic点-岛叶入路术式通过早期清除血肿，解除血肿对脑组织的破坏作用，减少神经细胞毒性作用，保护脑功能，有利于改善预后，患者神经功能得到恢复，则S-100β水平降低，且Rolandic 点-岛叶入路术式创伤小，对大脑皮质结构损伤更小，并且可充分清除血肿，及时解决血肿压迫，有效降低颅内压，改善血肿周围脑组织灌注，有利于脑组织功能恢复，因而血清S-100β、GFAP、AQP4等神经因子水平降低。

综上所述，与颞叶皮层入路小骨窗经侧裂开颅术比较，Rolandic 点-岛叶入路术式可优化围术期指标，提高血肿清除率，改善神经因子水平，有利于患者预后恢复，是一种有效的手术治疗方式。