高嵌体修复的临床应用现状

陈曦 宫月君 马改兰 郭涛

[摘要]微创修复是临床探索的焦点和发展趋势，使用高嵌体可以减少牙体组织的预备，最大程度保留原有的牙体组织，随着牙科材料和粘接技术的发展，高嵌体在口腔临床修复中得到了广泛的应用。本文将从高嵌体的材料、牙体预备、粘接以及适应证四个方面进行综述，以期为临床工作提供参考。

[关键词]微创修复；高嵌体；牙体预备；粘接

[中图分类号]R783.3    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）03-0202-04

Abstract： Minimally invasive restoration is a research hotspots and development trend of clinical research，onlay can reduce the preparation of tooth tissue and retain the original tooth tissue to the greatest extent.Along with the progress of dental materials and bonding technology， onlay has been in common usage in oral clinical restoration.With the expectation of providing a reference for oral clinical work， this paper summarizes from four aspects： the materials， tooth preparation， adhesion and indications of onlay.

Key words： minimally invasive repair; onlay; tooth preparation; adhesion

高嵌体（Onlay）是应用于一个或多个牙尖、邻接咬合面或整个咬合面牙体缺损的一种修复体，主要通过树脂粘接的方式进行固位，可最大程度地保留健康的牙体组织，符合微创观念[1]。随着微纳米粘接技术的迅速发展，高嵌体修复的成功率和长期存留率也进一步提高，并越来越多地应用于临床修复工作中[2]。

1  高嵌体的材料

1.1 金属材料：金属材料以合金的形式用于高嵌体的制作，具备优异的机械性能和边缘密闭性，其中金合金还具备出色的延展性及抗折性[3]。随着人们对于美观的追求以及新型牙科材料的出现，金属材料的使用逐渐减少。Mulic等[4]认为金合金高嵌体对于咀嚼力较大的后牙或更换大面积银汞合金填充物的后牙，是一种更有效的治疗选择。Rehm等[3]调查得出，经过30年的临床使用，金合金高嵌体的长期存留率为94.9%。因此，在现代治疗的选择中，金合金高嵌体仍具有一定的临床意义，值得考虑。

1.2 复合树脂：复合树脂高嵌体在临床中使用频率较高的是含有双甲基丙烯酸酯基类（Bis-GMA）的复合树脂，此外，较常使用的还有硅烷基复合树脂。近年来，通过在Bis-GMA的基础单体里用加大填充量、不使用或低量使用稀释剂的方式来实现材料的优化，用以研发出各种不同性能的树脂材料[5]。复合树脂容易调整、修复或修改，弹性模量与天然牙齿的弹性模量相似，抗折性较好[6]。复合树脂的低耐磨性可减少对颌牙的磨耗，但会缩短修复体的使用寿命[7]。Ravasini[8]回顾性分析的报道中，树脂高嵌体的10年内存留率为81%，20年存留率44%～75%，同时存留的修复体表现出了良好的临床适应性。

复合树脂高嵌体因其边缘封闭性和微渗漏的问题[2]，易因继发性龋病和牙髓并发症导致复合树脂高嵌体失败。在临床上对于龋病高发以及牙髓状态不明确的患者选择复合树脂高嵌体修复时需要谨慎考虑。

1.3 陶瓷材料：有学者[9]依据材料结构中包含的特定属性将修复中的陶瓷材料分成三种类型，即玻璃基陶瓷、多晶陶瓷和树脂基陶瓷。

玻璃基陶瓷在临床中经常使用的有IPS.EmpressCAD、IPS.E.maxCAD、IvoclarVivadent、VITAMarkII等，因其表面经氢氟酸蚀刻后，形成无数大小不一、不规则的微孔和通道的表面微形态，使其更有利于粘接剂的渗透。研究中显示，二硅酸锂玻璃陶瓷更能体现出长期修复体的优势[6]。

多晶陶瓷以氧化锆为代表，因其晶体密集排列成规则阵列，为材料提供了高强度，断裂韧性以及维氏硬度，相比玻璃基陶瓷，氧化锆因化学惰性而不利于进行表面处理，导致修复体粘接强度低[10-11]，故在临床上多晶陶瓷高嵌体使用较少。不同树脂基陶瓷的成分差别很大，它们是专为CAD/CAM计算机辅助设计与制造技术（Computer-aided design and manufacturing）研发的，其具有比传统陶瓷更接近牙本质弹性模量、比玻璃基陶瓷或多晶陶瓷更易研磨和调整以及具有复合树脂可进行修复或改性的优点[9]。

综上，笔者认为树脂基陶瓷材料特性和制备工艺的发展，会推动今后个性化修复方案设计的进步，但树脂基陶瓷运用时间较前两者短，尚需长期临床效果观察，为临床选择提供支持和依据。

2  高嵌体的预备

傳统洞型设计原则，是从非黏附性间接修复体的准备工作中衍生出来的，它们的特点是腔体设计能确保固位。由于现代高嵌体使用材料上的转变，修复体折裂是临床最常见的高嵌体修复牙体缺损失败的原因，基于传统固位型洞型设计的基础上，Veneziani[12]提出了最新适应证和形态学驱动的制备技术（Morphology driven preparation technique，MDPT），也称为非固位预备原则，是基于简化非固位粘接概念，可以保留更多的牙体组织。Falahchai[13]认为单靠咬合面的预备就足以达到最佳的边缘适合性。修复体层厚度足够且均匀（最小1.5～2 mm），按照自然牙齿形态进行预备，去除峡部的预备，点线角清晰圆钝，无倒凹，邻面使用流畅“U”形过渡[14]。Andrade[15]和Gomes[16]通过三维有限元得出MDPT原则下制备出的高嵌体各结构间收缩应力分布均匀，在牙本质和修复体上的应力集中程度较低。长期的临床试验表明，非固位粘接陶瓷高嵌体可降低折断率和脱落率，提高修复成功率[14]。但在Kassis[17]的研究中，剩余的牙壁厚度在大于2 mm的情况下，腔体固位高嵌体的抗折性最高。虽然MDPT原则在当下看来是高嵌体牙体预备的较好选择，但实际情况还是要根据牙体组织缺失的程度而定。

3  粘接

粘接材料和粘接技術的发展直接推动了高嵌体修复牙体缺损的发展，粘接的可靠性也是高嵌体修复体存留和成功的基本保障。临床上使用的粘接剂包含磷酸盐类、玻璃离子类和树脂类。磷酸盐类粘接剂是历史上最早出现的粘接剂，现临床上已基本弃用，故本文不再做介绍。

3.1 玻璃离子类粘接剂：可用于金属材料和陶瓷材料，其具有持续释放氟化物和从口腔环境中吸收氟化物的能力（氟化物补充），可成为患龋率较高患者的首选粘固剂。同时，玻璃离子粘接剂具有足够的耐酸溶解性，混合后短时间内能保持恒定粘度，使修复体获得更好的就位性能，但其初始固化缓慢，对粘接前界面的干湿状态较为敏感，耐磨性不足[18]。

3.2 树脂粘接剂：树脂粘接剂具有高粘接强度，在口腔环境中的溶解度低、稳定性高、牙齿修复界面持久以及最大限度保留牙体组织的优点[19]。自粘接型粘接剂是一种新型的树脂粘固剂，它能够将粘接剂和粘固剂在单一应用中结合在一起，而不需要对牙齿和修复表面进行预处理，与传统的多步树脂粘接剂相比，简化了技术和操作过程[20]。也有研究发现，与传统树脂粘接剂相比自粘性树脂粘接剂对牙釉质的脱矿能力有限，耐磨性较低，水解敏感性较高，边缘变色和边缘适应方面的临床表现较差，存留率低[17，21-24]。综上，传统的树脂粘接剂表现出更好的整体粘接性能，因此临床上更推荐使用。

3.3 粘接技术：Ashy[25]在陶瓷高嵌体的粘接中使用即刻牙本质封闭（IDS）技术处理牙面获得了更好的边缘适应性，且在热循环实验中牙-瓷修复体界面形成的间隙更少，有效降低了发生微渗漏和牙齿牙本质敏感的概率，具有更好的内部适合性以及更高的粘接强度。Straface[26]推荐的硅酸盐陶瓷表面预处理方法为浓度5%或9%的HF酸蚀15～60 s，以获得最高的剪切粘接强度，同时使玻璃基质充分溶解。酸蚀后，使用硅烷作为偶联剂，将亲水性修复体表面与疏水树脂复合粘固剂连接起来，有效提高粘接剂与二硅酸锂微晶玻璃的粘接强度和边缘封闭性[27]。

4  适应证和注意事项

4.1 缺损严重的活髓牙：一个或多个牙尖缺失的中到大型龋洞，或者峡部宽度大于从颊尖顶到舌尖顶距离的一半和/或存在弱尖时推荐使用高嵌体修复[2，12]。很多研究报道大面积缺损的牙体使用高嵌体的修复效果要优于树脂直接充填，而其自身也具有良好的长期临床存留率、良好的生物性能以及不增加并发症的风险[28-30]。

4.2 牙髓治疗后的后牙：对于做过根管治疗后的牙体来说，控制感染和良好的修复是防止牙齿折裂成功保存的关键，而治疗过程中牙体组织的损失是导致折裂的重要原因[31]。全冠预备时，牙体组织的去除量接近60%～70%，而高嵌体预备的情况下，这一比例减少到40%[32]。

4.3 牙隐裂：高嵌体修复被认为是牙隐裂的主要修复选择之一。有学者[33]用复合树脂高嵌体治疗牙隐裂7年后的存留率达到100%。Signore[34]的研究表明，高嵌体修复牙隐裂有良好的效果。由于此病发展程度的不同，其临床修复方案的选择具有差异性，全冠与高嵌体两种修复方式的优劣仍需更多的临床对照研究。

4.4 严重缺损的乳磨牙：对儿童进行治疗是具有挑战的，特别是修复大面积缺损的乳磨牙，有直接充填操作时间较长、不锈钢冠美观性不足、有可能损伤牙龈组织等缺点，在这种情况下高嵌体是一个不错的选择[35]。武啸等[36]在临床上使用高嵌体修复一壁、二壁大面积缺损的乳牙，取得了较好的效果。

4.5 牙体磨损：牙体磨损是一类常见的非外伤性、非龋性的牙体缺损。Edelhoff[37]根据11年的数据分析得出，用二硅酸锂高嵌体对牙齿严重磨损患者进行全口修复是一种可靠的治疗方案，其存留率在11年中达到了100%，也未发现进一步的并发症。Assaf[38]报道1例使用复合树脂高嵌体修复严重磨损牙病例，在4年的随访中观察到令人满意的结果，能够很好恢复患者的咬合功能。高嵌体修复有待成为牙体磨损修复的主流方式。

5  小结

综上所述，高嵌体在口腔修复应用中表现出了良好的性能，能更好地恢复患牙咬合面以及提高修复体边缘牙龈及牙周的适应性，尽可能地保留健康的牙体组织，是一种更微创的治疗方法。伴随新型修复材料与粘接技术的不断发展，高嵌体脱落和折断概率降低，高嵌体的存留率提高，高嵌体在临床中的使用范围应会逐渐扩大。

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[收稿日期]2021-12-24

本文引用格式：陳曦，宫月君，马改兰，等.高嵌体修复的临床应用现状[J].中国美容医学，2023，32（3）：202-205.