郭会卿教授运用顾护脾胃理论治疗类风湿关节炎经验

高利珍　周志锋　展俊平

【摘 要】 郭会卿教授师从李振华、朱良春、娄多峰等多位国医大师，他根据多年临床经验结合师承总结出运用顾护脾胃理论治疗类风湿关节炎的经验。初期以健脾胃功能、扶正气为主，中期以健脾祛瘀化痰为主，后期以补益脾胃、调养气血脏腑功能为关键。郭会卿教授认为，顾护脾胃思想应贯穿治疗类风湿关节炎的整个过程。

【关键词】 类风湿关节炎；痹证；顾护脾胃；治疗经验；郭会卿

郭会卿教授是河南中医药大学中医骨伤科学教研室主任、主任医师、硕士研究生导师，师从李振华、朱良春、娄多峰等多位国医大师，从事临床工作40余年，经验丰富，擅长风湿骨病的治疗。

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是患病率较高的一种慢性自身免疫性疾病，病程长且易反复，长期病变会导致患者的脾胃功能虚弱，临床调查分析部分RA患者發现，有13%～15%的患者发病同时伴有腹痛、腹泻等消化道反应［1］。患者需长期服药控制病情的进展，西药中的改善病情抗风湿药、非甾体抗炎药和糖皮质激素对患者脾胃功能造成很大的影响，中药治疗也需大量服用活血化瘀药物，会导致患者出现恶心、呕吐和腹胀、腹泻等肠道不适症状。郭会卿教授从顾护脾胃角度出发治疗RA，减轻患者病痛，而且使疗效达到最佳，并减少不良反应的发生。

1 RA与脾胃之间的关系

1.1 RA病因与脾胃有关 西医学认为，RA发病与遗传、环境和自身免疫等多种因素相关。RA属中医学“痹证”“历节风”“历节病”“尪痹”“顽痹”等范畴。中医古籍对于痹证的记载十分丰富，《黄帝内经》最早提出“痹病”之名，《素问·痹论篇》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”《金匮要略》中也有关于“风湿”“历节”的记载。全国名老中医焦树德将RA纳入“尪痹”范畴。中医学认为，痹证是由于正气不足，外邪入侵，风寒湿热痰瘀等邪气入侵人体，经络痹阻，气血运行阻滞，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状。正气不足乃RA发病的主要内因，人体正气来源于先天之精和后天水谷之精，脾胃主运化水谷，脾胃运化功能失司，则会影响正气的生成，正气不足，则易感外邪。宋代医家严用和在《济生方·痹》说：“皆因体虛，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”荣卫之气与痹证的发生也有着密切关系，脾胃为后天精气化生之本，荣卫之气来源于脾胃运化的水谷精微。《素问·逆调论篇》中亦提到荣卫俱虚则不仁，且不用。荣卫虚则腠理不密，卫外不固，风寒湿热痰瘀等邪气更易侵袭人体。《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤……痹聚在脾。”饮食不节也是发生痹证的关键因素之一，饮食不节，导致脏腑功能失调，从而发生痹证。综上所述，脾胃功能与RA发病关系密切。

1.2 脾胃功能参与了RA发病过程 娄多峰教授将痹证分为虚、邪、瘀三候［2］。郭会卿教授结合临床经验，发现脾胃参与了RA发病的整个过程，结合娄多峰教授的理论将RA的发病过程分为3个阶段，前期为外邪入侵，多为风寒湿痹证和湿热痹阻证；中期虚实交杂，中焦湿阻，以痰、瘀为主，多为痰瘀痹阻证和瘀血阻络证；末期痹证日久，以虚为主，为气血及肝肾亏虚证。

1.2.1 外邪入侵 风寒湿痹证患者会出现关节肌肉冷痛，拘紧不伸，遇寒加重，得温痛减；湿热痹证患者会出现关节红肿热痛，局部皮色发红，自觉灼热，恶热喜凉。《说文解字》曰：“痹，湿病也。”患者初期发病均与湿邪有关。岳晓莉等［3］认为，肝脾失调、内生风湿是RA早期发病的关键病理机制。脾主运化，脾虚则易生湿。若脾胃功能虚衰，运化水液失司，痰饮水湿内生，湿邪阻滞气机，气的运化不通，不通则痛。《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满……皆属于脾。”脾失健运则津液疏布代谢障碍，RA患者关节肿胀与此有关。津液疏布失调，水液停滞局部关节，导致水肿；病久湿郁化热，则会出现关节处的灼热。

1.2.2 内邪痰瘀 《临证指南医案》曰：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”郭会卿教授认为，痹证日久，病邪已深入筋骨血脉，邪与浊痰败血胶结难解，影响气血的正常运行［4］。RA痰瘀痹阻证患者会出现关节肿痛难愈，局部肤色晦暗，关节僵硬变形，或有皮下结节，面色黧黑，唇暗。瘀血阻络型患者多表现为关节刺痛，疼痛部位固定不移，疼痛夜甚，伴有肢体麻木。

《医林改错》提出：“痹症有瘀血说。”痹证日久会导致精气、气血生化来源不足，气虚不能行气，而致血瘀［5］。脾胃功能失调则正气不足，不能推动气血津液运行正常输布，血滞而为瘀，津停而成痰，最终导致痰瘀互结［6］。脾为后天之本，脾在体合肉，脾胃功能失调，肌肉得不到水谷精微的营养滋润，则会出现肢体麻木无力，痿痹不能用。

1.2.3 气血肝肾亏虚 郭会卿教授认为，久病多虚，RA最终转归为气血肝肾的亏虚，表现为全身沉痛无力、关节肿大或僵硬变形、腰膝酸软、眩晕耳鸣、视物模糊等。脾胃功能与肝肾关系密切，脾为后天之本，肾为先天之本，先后天互相资生，相互促进，肾所藏先天之精及其化生的元气，依赖于脾胃运化的水谷之精的不断充养和培育。而肝主藏血，脾主生血统血，脾气健旺才能使生血有源，统血有权，肝有所藏。所以，脾胃虚弱必会加重肝肾亏虚，加重RA病情。

2 顾护脾胃治疗RA的应用

李振华教授潜心研究“脾胃为仓廪之官、后天之本”，李东垣有“善治病者唯在调理脾胃”等理论，郭会卿教授跟随李振华教授学习，把温中健脾与除湿通络药巧妙配伍治疗顽痹，疗效显著［7］。故郭会卿教授认为，顾护脾胃思想应贯穿RA治疗过程。

2.1 健脾胃，扶正气，御外邪 在RA前期，患者多为风寒湿痹或湿热痹证。风寒湿痹治宜祛风除湿、温经散寒、通络止痛，方用温经蠲痹汤，药物多使用温补药祛风寒邪，多为滋补之品。本证治疗当先健脾胃才能使患者正常服药，减少恶心反应。李振华教授常言：“利湿即所以健脾。”可使用健脾除湿之苍术、白术、半夏、茯苓、猪苓等。对于湿热痹证，脾虚生湿，湿盛生热，前期以祛湿为主，除湿应先健脾补脾，脾胃健才能燥湿。方中使用健脾除湿之苍术、白术、薏苡仁、猪苓、茯苓、泽泻等渗湿利水之品，使水湿下渗而脾运得健。郭会卿教授提出，胃气一败，百药难施，治疗RA用药从顾护脾胃入手能在发病之始奏效。治病初期就要顾护脾胃，脾胃康才能服药顺、药效佳。

2.2 顾护脾胃，祛痰化瘀 中期患者多以痰和瘀为主。娄多峰教授指出，痹证以“虚、邪、瘀”为主。郭会卿教授认为，RA发展到中期，多虚实错杂，痰瘀互结，用药当以活血化瘀、祛痰通络为主。治风先治血，血行风自灭。活血化瘀止痛之品，对脾胃会造成损伤。脾为生痰之源，脾失健运，水湿内生，凝聚生痰，痰阻经络，气机阻滞，气血运行不畅，致关节屈伸不利。脾胃健方能祛湿化痰、气机调畅，从而达到治痹作用，治疗多运用健脾理气之品，如白术、神曲等。

2.3 补脾益气，补益肝肾 李振华教授提出：“脾宜健，肝宜疏，胃宜和。”后期痹证日久，致气血肝肾亏虚，本体已虚，多用益气养血、补益肝肾之剂。补益剂多为滋腻之品，久服可使脾胃受累。方中常用顾护脾胃之药。后期健脾多用甘味药物，如人参、党参、黄芪、白扁豆、莲子肉等。甘味药能补能和，入脾经，有益气健中、补益脾胃的功效，且性温可补气助阳［8］。郭会卿教授认为，痹证后期应先调理脾胃，使气血津液生化有源。健脾胃多用淡渗轻灵平和之药，如北沙参、麦冬、石斛、玉竹等。若饮食好转，宜酌加养阴药；但不宜过用滋腻，以免腻胃助湿伤脾。

3 病案举例

患者，女，49岁，2019年7月14日初诊。以全身多关节肿痛2年余为主诉。现症见：双手掌指、指间及腕关节肿痛，晨僵 > 1 h，反复发作，左腕关节已经僵硬，左手轻度尺偏畸形，眠可，纳差，常伴有腹胀，易恶心、呕吐，食冷易腹泻，怕凉水凉风。舌质淡红，苔薄白，脉浮。实验室检查：类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体均阳性，C反应蛋白 28 mg·L，紅细胞沉降率 54 mm·h。专科检查：双手掌指关节、指间关节、腕关节肿胀明显，左腕活动度差，右腕尚可。双手指间关节、腕关节压痛（+）。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹（风湿痹阻、脾胃虚弱证）。治宜健运脾胃，行气止痛。方用温中除痹汤。药用：苍术10 g、白术10 g、茯苓15 g、陈皮10 g、清半夏10 g、香附10 g、砂仁8 g、厚朴10 g、小茴香10 g、乌药10 g、桂枝10 g、生白芍10 g、枳壳10 g、刘寄奴15 g、威灵仙15 g、穿山龙50 g、徐长卿15 g、延胡索30 g、甘草6 g、独活30 g、生姜5 g、大枣5 g、木香10 g、秦艽15 g。10剂，水煎服，每日1剂。

2019年7月25日二诊，患者腕关节、掌指关节肿胀、疼痛明显减轻，晨僵时间较前稍减短，又出现膝关节疼痛，腹胀，纳差，大便不爽，舌质淡，苔薄白，脉细弱。上方继服15剂。

2019年8月10日三诊，患者关节疼痛明显好转，无乏力，但劳累后仍会出现关节不适，腹胀明显缓解，排气增加，食量较前增加，大便成形，舌质淡，苔薄白，脉细弱。上方继服15剂。

后随访，患者于当地继续服此方3个月余，现纳眠可，全身疼痛症状基本消失，嘱其注意日常调养，忌食生冷，注意保暖。

4 小 结

郭会卿教授认为，五脏六腑和，机体才能正常运行，而脾胃作为仓廪之官，决定了后天之本，且脾胃居于中焦，主运化统血，为气机升降枢纽。所以，从脾胃理论探讨与RA的关系主要体现在3个方面：一是脾胃虚弱，正气亏虚，荣卫之气不足，卫外不固，导致外邪易侵而发病；二是运化功能失调，输布水液失司，痰瘀互结于经络致病情胶着；三是脾气不足致气血肝肾愈加亏虚，加重RA症状。所以，顾护脾胃思想应贯穿RA治疗的整个过程，辨证论治，分期治疗。初期以健脾胃、扶正气为主，中期以健脾祛瘀化痰为主，后期以补益脾胃、调养气血脏腑功能为关键。顾护脾胃思想可以使RA的治疗更加安全精准，此理论也可运用于其他痹证的治疗。

参考文献

［1］ 王炽.类风湿关节炎合并肠道菌群失调症的证、治特点研究［D］.长沙：湖南中医药大学，2021.

［2］ 王铭增，郭会卿，张开，等.基于娄多峰教授“虚邪瘀”理论论治热痹病体会［J］.风湿病与关节炎，2021，10（9）：44-46，80.

［3］ 岳晓莉，秦林，彭欣，等.类风湿关节炎肝脾失调内生风湿的病证特点及辨证标准构建［J］.山东中医杂志，2022，41（2）：149-156.

［4］ 周晓宁，李明，毛秋亚.郭会卿教授治疗类风湿关节炎经验采撷［J］.风湿病与关节炎，2017，6（5）：42-44.

［5］ 张开，曹玉举，杜巧芳，等.国医大师李振华温中方加减治疗尪痹经验探析［J］.中医药通报，2021，20（5）：14-15.

［6］ 孙广瀚，刘健，龙琰，等.从脾胃论治风湿病［J］.风湿病与关节炎，2020，9（10）：47-49.

［7］ 郭会卿，李沛，李郑生.李振华教授温中健脾除湿通络治疗顽痹经验［J］.中医学报，2010，25（1）：42-43.

［8］ 王海军，李郑生.李振华脾胃病学术思想及临证经验探讨［J］.中华中医药学刊，2013，31（8）：1642-1646.

收稿日期：2022-09-10；修回日期：2022-10-27