中医内外合治膝骨关节炎的研究进展

2023-05-30燕伟周胜利周奕璇

风湿病与关节炎 2023年1期

燕伟　周胜利　周奕璇

【摘要】近年来，中药内服配合中医外治法在膝骨关节炎的治疗中应用广泛，外治法主要包括针灸、推拿、中药离子导入、中药熏洗、中药外敷等。综述近年来中医内外合治膝骨关节炎的相关文献，发现中医内外合治具有疗效确切、不良反应小等特点，为膝骨关节炎的治疗提供更多参考。

【关键词】膝骨关节炎；中医内外合治；研究进展；综述

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种中老年人常见的慢性关节疾病，以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织。关节软骨退化、软骨下骨变性、关节缘骨赘形成，及滑膜非特异性炎症为主要病理变化［1］。流行病学研究显示，膝关节最常受累，膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的患病率较高，中国症状性KOA患病率为8.1%，60岁左右人群患病率约50%，且随年龄增长不断升高［2-3］。随着疾病进展，可导致关节畸形，关节功能丧失，是导致生活质量降低和社会经济负担增加的常见疾病之一［4-5］。因此，对于KOA的治疗更加受到医学界的关注。

KOA属中医学“骨痹”“筋痹”“痹证”等范畴，《素问·长刺节论篇》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”中医治疗本病历史悠久，包含中药内服及多种外治方法，中药内服调理整体，外治改善局部症状，相较于西医及单纯中药内服，具有更好的疗效，可明显提高患者生活质量，且不良反应少。现查阅中医内外合治KOA的相关文献，总结如下。

1 针灸联合中药内服

针灸是中医特色组成部分，具有调整阴阳、舒筋通络、温经散寒、行气止痛等功效，治疗痹证具有疗效確切、操作简便、创伤较小等优点。孙思邈《备急千金要方》指出：“汤药攻其内，针灸攻其外，则病无所逃矣。”针药共用，内外合治，疗效显著。

王娟［6］将96例KOA患者分为治疗组和对照组，每组48例。治疗组予独活寄生汤口服及温针灸治疗，对照组予温针灸治疗。结果显示，治疗组总有效率、疼痛、活动度、膝功能评分均优于对照组（P < 0.05）。说明针药合治可改善KOA患者关节症状及功能，提高生活质量。王丽娜等［7］

将118例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组59例。对照组予塞来昔布治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用温针灸联合祛风除湿、消痹止痛中药。结果治疗组总有效率为93.59%，高于对照组的82.50%（P < 0.05）；2组血清白细胞介素（IL）-1β、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平及西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分均低于治疗前（P < 0.05），且治疗组显著低于对照组（P < 0.05）。刘岩岩等［8］将86例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组43例。对照组予独活寄生汤口服治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用温针灸。结果治疗组总有效率高于对照组（P < 0.05），2组视觉模拟评分法（VAS）评分、WOMAC评分、IL-1β、IL-6及TNF-α较治疗前均降低（P < 0.05），且治疗组降低程度优于对照组（P < 0.05）。文嘉运［9］将90例气滞血瘀型KOA患者随机分为针药并用组、针刺组、中药组，每组30例。针刺取患侧内膝眼、犊鼻、梁丘、血海、阳陵泉和阿是穴，中药予桃红四物汤口服，总疗程12 d。结果显示，针药并用组总有效率高于针刺组和中药组（P < 0.05），针药并用组在改善患者临床症状及体征方面优于针刺组和中药组（P < 0.05）。

2 推拿手法联合中药内服

推拿又称“按跷”“案杌”“跷引”，《素问·异法方宜论篇》记载：“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按跷，故导引按跷者，亦从中央出也。”作为中医常用的外治方法，推拿手法具有舒筋活血、解痉止痛、松解粘连、滑利关节等作用，对于以疼痛、关节活动受限为主要表现的关节疾病效果显著，同时兼具无创、安全性高等特点，配合中药内服，具有较好疗效。

梁锋［10］将114例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组57例。治疗组予护膑松筋推拿手法联合筋骨痛消丸口服治疗，对照组予筋骨痛消丸口服治疗。治疗后，2组患者疼痛、僵硬、功能和总分较治疗前均降低（P < 0.05），SF-36量表总分较治疗前均显著提高（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。张立东［11］将120例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组60例。治疗组予自拟补肾活血方（组方：当归12 g、红花10 g、丹参15 g、黄芪15 g、杜仲12 g、补骨脂12 g、狗脊15 g、乳香5 g、没药5 g、伸筋草10 g、千年健15 g）联合推拿手法治疗，对照组予双醋瑞因片口服。结果显示，治疗组WOMAC评分及20 m步速和步长改善均优于对照组（P < 0.05）。陈蓓等［12］将108例痰湿阻络型KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组54例。治疗组予牛蒡子汤联合石氏推拿治疗，对照组予关节腔内注射玻璃酸钠治疗。结果显示，治疗组总有效率（98.15%）高于对照组（83.33%）（P < 0.05）。治疗组可明显改善患者临床症状及关节功能，提高生活质量，并降低血清炎症因子水平，优于对照组（P < 0.05），且安全性高。陈世宣等［13］将80例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。对照组给予塞来昔布及硫酸氨基葡萄糖口服，治疗组在对照组治疗基础上加用独活寄生汤口服联合筋结点手法松解。结果显示，治疗后及随访8周时比较，治疗组疼痛评分、僵硬评分、关节功能评分、总分及FTSST评分均优于对照组（P < 0.05）。说明加用独活寄生汤联合筋结点手法松解与常规西药相比，可明显改善关节疼痛、僵硬及关节功能，且疗效持久。

3 中药离子导入联合中药内服

随着现代中医科技的不断发展，中药离子导入疗法成为新的中医外治方法。中药离子导入通过直流电电解中药汤剂中有效成分，并在电流作用下通过皮肤黏膜进入机体，使药物直达患处；且电流对局部机体有一定刺激作用，达到药物与穴位刺激的双重疗效；且无胃肠道刺激，起效迅速［14］。郑梓灌等［15］采用独活寄生汤口服联合二乌红花饮（组方：制川乌15 g、制草乌15 g、红花15 g、独活15 g、苍术15 g、透骨草30 g、伸筋草30 g）离子导入治疗KOA患者23例。治疗4周后，患者VAS评分、WOMAC评分、IL-1β较治疗前均降低（P < 0.01）。表明独活寄生汤口服联合二乌红花饮离子导入治疗肾虚髓亏型KOA，可有效缓解患者关节疼痛症状，改善关节功能，并降低血清IL-1β水平。谌曦等［16］将80例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组予健脾补肾通络止痛法联合中药离子导入（组方：制川乌10 g、独活20 g、透骨草30 g、伸筋草30 g、威灵仙30 g、五加皮10 g、艾叶30 g等）治疗，对照组予硫酸氨基葡萄糖口服治疗。结果显示，治疗组能显著改善患者症状体征、生活质量、焦虑抑郁评分及超氧化物歧化酶，升高外周血CD4+ CD25+ CD127 loTreg表达比例，升高血清转化生长因子-β、金属蛋白酶组织抑制因子-1水平，降低血清IL-1β、基质金属蛋白酶-3（MMP-3）水平。陶丽红等［17］将74例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组37例。治疗组予自拟中药方内服、中药离子导入（组方：寻骨风、防己、蒲公英、伸筋草、威灵仙、红花各30 g，续断、独活、没药、当归、川芎、赤芍、杜仲、草乌、桑寄生各20 g，秦艽15 g，羌活、天南星各10 g）及TDP烤灯治疗，对照组给予中药内服治疗。结果显示，治疗组总有效率（97.30%）显著高于对照组（78.38%）（P < 0.05），治疗组VAS评分、WOMAC评分均明显低于对照组（P < 0.05）。表明中藥内服联合中药离子导入治疗KOA，可明显提高临床疗效，改善临床症状。

4 中药熏洗联合中药内服

中药熏洗是中医临床广泛使用的外治法之一，《普济方》即有熏洗治疗膝痛之记载：“上用久年陈艾一斤，浓煎，将小深桶满盛，将脚搁其上，却以衣服覆之，令其汗出透了。如治膝腰疼痛损伤。”中药熏洗通过药物及热效应的双重作用，使中药有效成分从皮肤直接渗入到达局部，且局部温热刺激可加快局部血液循环，提高局部血药浓度，促进新陈代谢，达到活血止痛、舒筋通络等作用［18-19］。配合中药内服整体调理，内外合治，疗效显著。

蒋卫东［20］将118例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组59例。对照组予独活寄生汤口服治疗，治疗组加用二草二皮汤（组方：伸筋草、五加皮、海桐皮、透骨草各60 g）熏洗治疗。结果显示，治疗组疼痛、关节僵硬、症状、生活质量评分及总评分均优于对照组（P < 0.05）。刘锡军等［21］将172例风寒湿痹型KOA患者分为治疗组和对照组，每组86例。对照组给予硫酸氨基葡萄糖口服治疗，治疗组予独活寄生汤内服联合热通汤（组方：艾叶60 g、透骨草30 g、伸筋草30 g、黄芪30 g、桂枝20 g、红花20 g等）熏洗。结果显示，治疗组总有效率（95.35%）优于对照组（79.07%）（P < 0.05）；2组超敏C反应蛋白、TNF-α、IL-6、IL-1β、MMP-1水平较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。郭雪霞等［22］将120例肾虚血瘀型KOA患者随机分为西药组、中药组（补肾活血方口服）、联合组（补肾活血方口服联合舒筋外洗颗粒熏洗），每组40例。治疗后，联合组总有效率优于西药组和中药组（P < 0.05），联合组WOMAC评分及关节炎严重性指数评分下降程度均优于西药组和中药组（P < 0.05）。徐丽莎等［23］选取90例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组45例。对照组给予玻璃酸钠膝关节腔内注射及柔筋散（组方：黄芪20 g、当归15 g、细辛15 g、桂枝15 g、独活15 g、威灵仙15 g、牛膝15 g、木瓜10 g、丁香10 g、芥子10 g）熏洗治疗，治疗组在对照组治疗基础上加服祛风除湿汤。结果显示，治疗组WOMAC评分降低程度优于对照组（P < 0.05），且治疗组总有效率（93.3%）显著高于对照组（66.7%）（P < 0.05）。吴天成等［24］将60例寒湿痹阻型KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组予蠲痹颗粒联合中药熏洗治疗，对照组予硫酸氨基葡萄糖口服治疗。结果显示，治疗组总有效率（93.3%）高于对照组（83.3%）（P < 0.05）。

5 中药外敷联合中药内服

中药外敷是一种简便的中医外治方法，包括局部外敷及穴位贴敷等，通过局部药物及经络穴位刺激，发挥舒筋通络、活血止痛、调整阴阳等作用，联合中药内服，达到标本兼治。

仝尊等［25］将70例瘀血痹阻型KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组35例。治疗组给予消肿止痛颗粒内服联合化瘀通络蠲痹酊外敷治疗，对照组予玻璃酸钠注射液治疗。结果显示，治疗组在改善中医证候量化标准积分、WOMAC评分、VAS评分方面优于对照组（P < 0.05）。黎敏平［26］将80例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。对照组采用壮药消骨方内服治疗，治疗组给予壮药消骨方内服联合壮药外敷治疗。结果显示，治疗组临床总有效率（90%）高于对照组（72.5%）（P < 0.05），治疗组疼痛积分降低程度优于对照组（P < 0.05）。范海霞等［27］将60例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。对照组予硫酸氨基葡萄糖胶囊口服，治疗组在对照组治疗基础上给予消瘀接骨散外敷配合中药内服。结果显示，治疗组ESR、CRP、TNF-α、IL-1β、MMP-9水平，以及WOMAC评分、膝关节功能影响指数评分、VAS评分、SAS评分较对照组下降更加显著（P < 0.01），且治疗组IL-4、IL-10水平，以及生理职能、精力评分较对照组升高更加显著（P < 0.05）。刘春雷等［28］将120例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组60例。对照组给予独活寄生汤内服治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用院内制剂消痹止痛膏穴位贴敷。结果显示，治疗组总有效率、关节肿胀改善率均高于对照组（P < 0.05），且治疗组VAS评分、WOMAC评分降低程度优于对照组（P < 0.05）。董泽顺［29］将80例肝肾亏虚型KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。对照组给予塞来昔布口服，治疗组加用补肾保膝汤内服联合穴位贴敷治疗。结果显示，治疗组愈显率（65.0%）高于对照组（42.5%）（P < 0.05），治疗组VAS评分、Lysholm评分改善均优于对照组（P < 0.05）。表明补肾保膝汤内服联合穴位贴敷治疗KOA，可明显缓解患者关节疼痛症状，改善关节功能，提高生活质量。

6 结语

KOA是一种中老年人常见的慢性退行性疾病，临床以关节疼痛、肿胀、僵硬、肥大，及活动障碍为主要表现，严重影响了中老年人群的生活质量［30］。目前，其发病机制尚不明确，认为主要与年龄、性别、职业、种族、肥胖、劳损、内分泌、代谢异常和环境等因素相关［31］。对于KOA的治疗，西医包括服用非甾体抗炎药、局部封闭、关节腔注射，甚至微创手术等，虽有一定疗效，但长期治疗不良反应大。

中医药治疗本病历史悠久，且中医内外合治解决了单一方法治疗的局限性，相较西医或单纯中药治疗更具优势。中药内服根据患者整体症状，辨证论治，调节整体功能，改善全身及局部关节症状。针对局部关节疼痛、僵硬、肿胀等症状，针灸、推拿治疗可舒筋通络、活血行气、解痉止痛。中药熏洗、外敷通过热能与药物的协同作用，刺激局部或穴位经络，促进局部血液循环及药物吸收，显著改善关节症状。另外，中药离子导入借助现代科技，创新中医外治方法，可快速发挥作用，改善局部症状。相较而言，针灸、推拿及中药离子导入刺激量稍大，适用于体质稍强者，形体极度消瘦及气血严重亏虚者不适宜；中药熏洗及中药外敷相对温和，适用人群广泛［32］。临床中，面对多种治疗方式，医师应根据患者年龄、体质、经济等因素，灵活选择搭配运用，使得中药内外合治，优势互补，达到标本兼治，疗效倍增。

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