娄玉钤教授治疗膝痹经验

王颂歌　徐小燕　杨英

【摘 要】 总结娄玉钤教授运用“虚邪瘀”理论治疗膝痹的经验。该理论指出，虚邪瘀三者分别是膝痹发病的独立致病因素，也是膝痹的病理结果。根据虚邪瘀的程度不同，分为正虚候、邪实候、瘀血候三候，对应的治疗原则为扶正、祛邪、化瘀，给予经验方辨证论治。运用“虚邪瘀”理论，从膝痹的病因病机、辨证论治、遣方用药等方面进行系统的阐述，为膝痹的诊治提供了一种新的思路。

【关键词】 膝痹；虚邪瘀；中医药；经验方；娄玉钤

娄玉钤为河南风湿病医院主任医师，教授，全国首批名老中医药专家娄多峰教授学术继承人，第七批全国老中医药专家学术经验指导老师，行医40余年，运用“虚邪瘀”理论治疗痹证经验丰富。

膝痹是以膝部疼痛，或伴有沉重、酸软、肿胀、骨鸣、屈伸不利等为主要表现的一种风湿病［1］。膝痹致残率和复发率均较高，其病因病机较为复杂，治疗不当或防护不当，易导致关节畸形或功能障碍，给患者及家属带来许多痛苦。娄玉钤教授治疗膝痹经验丰富，笔者有幸跟师学习多年，受益匪浅，现将娄玉钤教授治疗膝痹经验总结如下。

1 病因病机

膝痹属中医学“痹证”范畴。早在《黄帝内经》中就有关于膝痹的记载，如《素问·脉要精微论篇》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”膝痹病位在膝，但与肝肾脾等脏关系密切。痹者，闭也，闭则不通，不通则痛，故膝痹常见症状是膝关节筋肉疼痛。肝肾亏虚、体虚久病等正气不足是膝痹发病的内在因素，外邪乘虚侵袭是膝痹发病的重要条件，气滞血瘀是膝痹发病的病理基础。娄玉钤教授运用“虚邪瘀”理论指出，虚邪瘀三者不仅是膝痹发病的独立致病因素，也是膝痹的病理结果［2-3］。“虚”则因先天不足或素体亏虚累及肝肾诸脏，肝主筋，肾主骨，肝肾不足则筋骨失养，不荣则痛，发为膝痹；“邪”指外邪侵袭，客于膝部筋骨肌肉，致使脉络痹阻而发为膝痹；“瘀”则因久行久站等使膝部筋骨肌肉过度损耗形成慢性损伤，或因跌扑闪挫导致局部筋骨损伤而发为膝痹。膝痹病程长、易反复，病久不已进一步发展则更易耗损正气；同时，病久不已，正气虚弱，气血运行缓慢，又易使痰瘀互结，“不通”“不荣”并见，虚邪瘀三者互相影响，形成恶性循环，导致膝痹错综复杂的病机［4］。

2 治疗原则

在膝痹发生、发展过程中，虚邪瘀三者是共存的，且相互影响；只是在疾病的不同阶段，三者的程度不同。所以，在膝痹的治疗过程中，首当辨清虚实，再辨病邪、痰瘀；遣方用药时，虚邪瘀三者均要照顾到。新病，多以邪实为主，治当以祛邪活血通络为主，兼顾扶正；病久，邪少正虚，治以滋补肝肾、益气养血、蠲痹通络为则［5-6］。

3 辨证论治

娄玉钤教授指出，肝肾亏虚证、气血亏虚证为正虚候的常见证型，寒湿痹阻证、湿热痹阻证为邪实候的常见证型，痰瘀痹阻证为瘀血候的常见证型。

3.1 肝肾亏虚证 症见：膝部疼痛、肿胀，腰膝酸软，膝部屈伸不利，甚则步履艰难，头晕耳鸣。舌质淡，苔薄，脉象沉弦无力。治宜补肾健膝，养肝柔筋。经验方鹿膝健骨汤加减，药用：鹿衔草20 g、川牛膝20 g、烫骨碎补10 g、烫狗脊30 g、木瓜18 g、當归30 g、白芍15 g、醋延胡索15 g、甘草9 g。每日1剂，水煎400 mL，分早、晚2次温服。风邪盛者，加青风藤、威灵仙、独活；湿盛者，加萆薢、薏苡仁、麸炒白术；寒邪盛者，加制草乌、制川乌或桂枝、细辛；热邪重者，加白花蛇舌草、败酱草；夹瘀者，加制乳香、制没药、田三七；病久者，加蜈蚣、全蝎、乌梢蛇；气虚者，加黄芪；偏肾阳虚者，加淫羊藿、杜仲；偏肾阴虚者，加制首乌、桑寄生。

3.2 气血亏虚证 症见：膝部酸痛无力、肿胀，面黄少华，伴神疲乏力，活动后加剧，头晕目眩，心悸。舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。治宜补气养血，蠲痹通络。经验方黄芪桂枝青藤汤加减，药用：黄芪90 g、桂枝20 g、鸡血藤30 g、青风藤30 g、白芍30 g、炙甘草9 g、生姜5片、大枣5枚。每日1剂，水煎400 mL，分早、晚2次温服。风偏盛呈游走性疼痛者，加防风、青风藤、海风藤；畏风自汗者，加白术、防风；湿邪偏盛肢体沉困者，加萆薢；寒偏盛者，加附子、淫羊藿；食少便溏者，加薏苡仁、麸炒白术、焦麦芽、焦山楂、焦神曲；腰膝酸软者，加怀牛膝、杜仲、川续断、桑寄生。

3.3 湿热痹阻证 症见：膝部肿大疼痛、重着，局部热感，关节屈伸不利，甚则步履艰难，发热，纳呆食少，口渴不欲饮。舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。治宜清热利湿，通络止痛。经验方三藤清痹汤加减，药用：忍冬藤30 g、大血藤20 g、青风藤20 g、萆薢30 g、土茯苓30 g、当归25 g、怀牛膝20 g、五加皮20 g、千年健20 g、木瓜20 g、赤芍20 g、香附15 g、甘草6 g。每日1剂，水煎400 mL，分早、晚2次温服。湿热盛者，加防己、白花蛇舌草；风邪盛者，加防风、威灵仙；瘀血重者，加土鳖虫、苏木；气虚者，加黄芪；血虚者，加当归、熟地黄。

3.4 寒湿痹阻证 症见：膝部冷痛、重着，屈伸不利，行走困难，遇寒痛增，得热则减，或有肿胀，或关节活动时有骨鸣。舌质淡，苔白腻，脉沉紧或沉缓。治宜温经散寒，祛湿通络。经验方桂附玉屏汤加减，药用：桂枝15 g、黑顺片9 g、制首乌20 g、熟地黄20 g、桑寄生20 g、独活15 g、烫狗脊15 g、当归20 g、丹参30 g、川牛膝10 g、木瓜10 g、甘草6 g。每日1剂，水煎400 mL，分早、晚2次温服。寒盛者，加淫羊藿；风邪盛者，加防风、威灵仙；湿邪盛者，加薏苡仁、萆薢；瘀血重者，加土鳖虫、苏木；气虚者，加黄芪；血虚者，加当归、熟地黄。

3.5 痰瘀痹阻证 症见：膝部肿痛，固定不移，疼痛如针刺，痛处拒按，局部肤色紫黯，或关节畸形，肌肤甲错。舌质紫黯有瘀斑，脉涩。治宜活血化瘀，通络止痛。经验方枝藤通痹汤加减，药用：桑枝30 g、桂枝12 g、鸡血藤21 g、鸡矢藤20 g、当归18 g、丹参30 g、制乳香9 g、制没药9 g、延胡索12 g、陈皮12 g、清半夏9 g、透骨草30 g、香附12 g。每日1剂，水煎400 mL，分早、晚2次温服。体虚者，加黄芪；脾胃虚者，加党参、白术；肾虚者，加制首乌、熟地黄；偏寒者，加制附子、细辛；偏湿者，加苍术、黄柏；关节畸形者，加炒山甲、乌梢蛇、全蝎。

4 病案举例

患者，男，52岁，2016年3月20日就诊。以双膝酸痛不适10年余，加重1周为主诉。患者10年前因劳累出现双膝疼痛不适，伴有酸困感，休息后减轻，未重视。之后，每遇劳累症状加重，时有腰膝酸软，在当地按风湿病诊治，间断服用止痛药缓解症状。1周前，因劳累腰膝酸痛加重，以双膝为甚，行走困难，口服布洛芬效果不理想。现症见：双膝酸痛不适，活动不利，时有腰部酸痛不适，畏风怕冷，阴雨天症状加重，纳眠可，二便正常。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。查体：双膝活动不利，轻度内翻畸形，活动时伴摩擦感。X线片示：双膝髁间嵴变尖，双膝關节间隙狭窄，以内侧为甚。西医诊断：膝骨关节炎。中医诊断：膝痹，正虚候（肝肾亏虚）。治宜补肾健膝，养肝柔筋。方用鹿膝健骨汤加减，药用：鹿衔草20 g、川牛膝20 g、熟地黄30 g、烫狗脊30 g、盐杜仲10 g、木瓜18 g、当归30 g、白芍15 g、醋延胡索15 g、甘草9 g。15剂，每日1剂，水煎400 mL，分早、晚2次温服。

2016年4月10日二诊，患者腰膝酸痛较前好转，双膝迈步有力，余症状如前。继服上药30剂，腰膝酸痛基本消失，双膝活动灵活。因服中药不便，改为院内制剂健膝丸，巩固治疗半年。1年后随访，病情稳定。

按语：本例患者西医诊断为膝骨关节炎，中医诊断为膝痹，按照“虚邪瘀”理论为正虚候（肝肾亏虚证），治疗当以补肾健膝为主，兼祛邪、活血通络，方用鹿膝健骨汤加减，方中重用鹿衔草、熟地黄、盐杜仲、烫狗脊，补肝肾、强筋壮骨为主药；川牛膝甘酸微苦，性擅下行，入肝肾经，行血脉，消瘀血，壮筋骨，强腰膝，为治疗下肢痹的首选引经药；木瓜味甘性温，祛风化湿，通络止痛，擅走下肢，为下肢风湿痹痛常用药；醋延胡索性温，归肝经，具有活血、利气、止痛等功效；当归气轻味浓，能走能守，辛散通行，功擅散瘀通经止痛；白芍酸苦寒属阴，合营益血，为治疗筋挛疼痛之佳品；炙甘草调和诸药。诸药相伍，共奏补肾健膝、养肝柔筋之功。方中用药既滋补肝肾又通络止痛，既祛邪又不损伤正气，体现“扶正不碍邪、祛邪不伤正”的遣方用药特点。

5 小 结

膝痹为临床常见病、多发病，易反复发作，治疗不及时或防护不当，均会导致关节畸形或功能障碍。膝痹病位在膝部，与肝、肾、脾等脏关系密切，病性有虚有实，或虚实夹杂，病机关键是正虚筋骨失养、外邪痹阻、瘀血阻滞。娄玉钤教授通过40余年的临床研究和实践，发现运用“虚邪瘀”理论治疗膝痹可有效改善膝部症状。该理论指出膝痹的主要病因是以下3个方面：①虚：有先天不足或素体亏虚及脏腑亏虚等，主要为肝肾亏虚。②邪：有六淫、外伤、饮食适宜、劳逸适度等。③瘀：指痰浊、气滞、血瘀等。在膝痹发展过程中，虚邪瘀贯穿始终，且三者相互影响、互为因果。虚邪瘀三者不仅是膝痹发生、发展、变化的基础，也是膝痹临床最常见的证候类型。治疗的目的是打破三者之间的恶性循环。娄玉钤教授治疗膝痹时，以此作为辨证纲领，抓住主要矛盾，针对不同发展时期虚邪瘀的程度，分别采用补肾健膝、祛邪通络、活血化瘀等治法，并强调在治疗过程中要注意“扶正不碍祛邪，祛邪勿伤正气”。膝痹是一种易反复的疾病，娄玉钤教授在治疗的过程中，一再强调“三分治、七分养”，嘱咐患者及家属要重视调养，不能仅依赖药物治疗［7］。

参考文献

［1］ 娄玉钤，娄多峰，李满意.中华痹病大全［M］.北京：中国医药科技出版社，2019：45-46.

［2］ 张宇飞，白玉.娄多峰教授“虚邪瘀”理论在膝关节滑膜炎治疗中的应用［J］.风湿病与关节炎，2022，11（4）：46-48.

［3］ 李满意，刘红艳，娄玉钤.娄多峰教授治疗皮肌炎经验总结［J］.风湿病与关节炎，2022，11（4）：37-39.

［4］ 曹玉举.娄玉钤治疗风湿病经验［J］.中华中医药杂志，2016，31（12）：5072-5074.

［5］ 白玉，郭会卿，史炎鑫.娄多峰教授学术思想及治疗风湿病经验总结［J］.风湿病与关节炎，2015，4（12）：34-35.

［6］ 曹玉举，李娜，秦涛.娄玉钤教授治疗痹证经验［J］.中医研究，2010，23（1）：63-65.

［7］ 刘红艳，李满意，娄玉钤.娄玉钤教授风湿病虚邪瘀调护思想浅识［J］.风湿病与关节炎，2016，5（2）：52-54.

收稿日期：2022-11-15；修回日期：2022-12-20