基于DRGs 的病组成本核算管理探索

2023-05-29伍宇空鄢琴李小菲喻萍李凤四川省简阳市人民医院

财会学习 2023年15期

伍宇空鄢琴李小菲喻萍李凤四川省简阳市人民医院

引言

DRGs 跻身成为医保支付方式改革的热点话题之一。DRGs为疾病诊断相关分组，是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，把病例分为若干组，并用于医保支付的依据[1]。课题组以DRGs 管理工具为支撑，以HRP 成本核算系统为基础，以大数据分析为切入点，学习国内最先开展DRGs 病种成本核算的上海交通大学医学院附属新华医院的实践经验，完成了某三甲综合医院DRGs 的病组成本核算。通过对2019 年病组成本进行科学的研究与测算，基于大数据的“临床特征相似性”和“资源消耗相近性”的核心特征，开展数据结构和层级分析。由此，本文对DRGs 的病组成本核算管理的研究，具有一定理和现实意义。

一、所用材料与方法

（一）研究对象

回顾性统计分析2019 年某三甲医院所有出院病例，将病案数据与医院成本运行数据按照资源消耗相关性进行重新匹配，确定纳入分析的所有病例信息。

（二）数据来源

医院DRGs、HIS、HRP 管理系统以及病案首页。

（三）病组成本的计算路径和核算方法

1.确定服务单元和服务内容

服务单元：按照医疗服务供给主体将其医疗成本划分为18个直接服务单元和3 个共用服务单元。

服务内容：按照“资源被作业所耗用，而作业又被产品所耗用”的成本动因相关性，确定医疗服务内容[2]。

2.成本核算流程

首先，将病案首页数据导入DRGs 管理系统，根据首页信息确定病组分组信息；其次，从HRP 系统中获取四大类科室（临床服务类、医疗技术类、医辅类和行政后勤类科室）基础成本数据。根据病案首页费用信息重新确定成本服务单元和服务内容，按照病组成本资源动因的不同重新进行成本归类，确定服务单元与服务内容的对应关系，确定成本费用率，最终形成病种成本，建立完整的成本体系[4]，并开展对各个病组不同维度的综合分析。

3.成本数据归集

本课题针对住院临床病组成本进行分析，将为患者提供直接医疗活动服务所涉及的人力成本、医技服务成本、资产成本、物资消耗成本、手术室成本、科室管理成本作为直接成本归集到科室，核算时不包括医院管理成本（行政及后勤类管理部门的耗费），根据服务对象的门诊、住院属性，采用收入比例法将其门诊成本进行剥离。住院医疗业务成本=临床科室住院部直接成本+住院部应承担的医疗技术科室直接成本+住院部应承担的医疗辅助类科室直接成本。

4.成本的分摊

将归集到临床服务类科室、医疗技术科室、医疗辅助科室的住院成本，实现基于病组成本的成本分类，与服务内容项目形成映射关系，建立成本数据与病组收入的有机联系。（1）医护人员成本以其实际操作收入为参数进行分摊；（2）医技科室成本按照本科室的医技收入分摊；（3）药品、耗材成本以实际收入计入；（4）手术室使用成本按照手术收入为参数进行分摊；（5）科室管理成本按照医疗收入（剔除药品、耗材等与医疗业务无关的收入）分摊计入。

5.计算成本费用率和病组成本

根据服务单元与服务内容的对应关系，将服务单元取得的医疗收入与形成这些收入的实际成本进行比较，确定各科室各服务单元成本费用率，并结合DRGs 分组数据确定病组成本。

科室各服务单元的成本费用率＝该服务单元消耗的成本/该服务单元产生业务收入

科室单一病历成本=∑科室各服务单元成本费用率*该病案各服务单元收入

科室某病组成本=∑科室某病组病例总成本/某病组病例产生的病例数

二、疾病诊断相关分析与成本收益

（一）分组情况

课题医院2019 年出院病例80468 例，入组病例78872 例，入组率98%。DRGs 组数717 组，总权重75006.66，CMI 0.95，平均费用9775.24 元。

2019 年入组病种总费用77，099.28 万元，总成本69，871.07 万元，总收益7，228.21 万元，总体收益率9.4%。其中608 组67447 个病例盈利，占所有病组的84.8%；109 组11425 个病例亏损，占所有病例的14.5%。

收益为正的科室25 个，其中，收益率大于10%的科室16个，收益率超10%以上的病组382 组，占所有病组50%，取得的收益占总收益的85.5%；亏损科室7 个，其中，亏损率大于10%的科室2 个，亏损率超10%以上的病组达30 项，亏损额占总收益的-7%。部分科室实际成本与收益情况见表1。

表1 部分科室实际成本与收益情况

从结果可以看出，亏损的病组主要是治疗手段较单一，药品占比较高，支出较大，或疾病较危重，占用资源较大的病组；亏损科室主要是业务拓展较差，治疗项目单一，人员经费支出较高的科室。

（二）不同科室的成本收益情况分析

1.不同科室间的成本收益差异较大

随着医院高质量发展的不断推进，医院逐渐加大对各学科设备、设施及人力等资源的配置力度，以确保各学科长期建设、发展的需要。但从科室实际获取收益能力看，存在与医院的投入不成正比的现象。以产科为例，为有效解决产科病床紧张现象，医院将原儿科病房改建成产科病房，新增床位28 张，增配医生2 人，护理13 人。但从入组病种情况来看，产科入组病例5311例，收益率为-2.6%，位居医院末5 位。通过深入科室调查，随着二孩生育高峰期的衰减，产科病人大幅减少，存在病床空置现象，增配的医疗资源未得到充分的利用。医院已着手指导科室开展多元化医疗服务项目，如产前指导、前置胎盘动脉阻断、阴道球囊助产、产后康复、盆底康复、婴儿护理、激光治疗等全孕期系列服务，以不断满足孕产妇的服务需求，提高服务质量，提升资源使用效率。

2.同一病组在不同科室间的收益存在差异

同一病组的治疗方式、方法不同，产生的收益不同。以FR11 组急性心肌梗死，伴重要合并症与伴随病为例，该病组在A 级综合病房、肿瘤科和重症医学科属于亏损病组，但在心血管内科属于收益超过10%的病组。分析原因，某医院建有胸痛中心，为心血管病人开通就诊绿色通道，开展溶栓或介入治疗，有较完善的业务流程，能有效利用人力资源和设备为胸痛病人提供更先进、更有效的医疗服务；而其他科室，由于缺乏核心技术能力支撑，仍然以药物治疗为主，患者后期恢复时间长，愈后情况差。通过综合分析及后续跟踪调查后，医院规范了胸痛病人就医流程，加强综合评估能力建设，凡符合微创指征的病人优先考虑开展无创、微创治疗，集中收治到心血管内科进行专科处置，达到效益的最大化。

3.同一科室不同病组之间的收益存在差异

以风湿免疫科为例，慢性炎症性肌肉、骨骼、结缔组织疾患病组，不伴合并症与伴随病收益率25.36%，伴重要合并症与伴随病收益率18.76%，分析发现导致两者差异的主要原因为伴重要合并症与伴随病组药品占比26.69%，较不伴合并症高3.75%，科室各病组收入结构的差异化直接导致其收益的差异化，科室应在保障医疗质量、医疗安全的前提下进一步优化收入结构。

利用DRGs 管理工具，引入技术难度和产出两个因素[5]，由以上结果可以看出，不同难度系数，收益率不同，难度系数越高，亏损越大，难度系数较小的病组，收益率较高。分析原因，疾病治疗的难度系数小，病床周转率较快，消耗的资源成本较少，盈余较大；而疾病治疗难度大的病组，由于其合并症、并发症多，药品使用种类多，使用量增加，部分病人耗材使用量增加，在现有医疗服务价格补偿不到位的情况下，医院总体亏损也越大。同时，国家对医疗服务价格调整时，本着“总量控制，结构调整”原则，在医保按病种支付时，充分考虑病种结构的不同，减少医院亏损额[6]。

三、讨论

1.医院信息化建设的不断推进，大数据为医院精细化管理提供了必要的基础保障。在当今DRGs 支付的新形势下，医院必须拓展思路，有效将医疗业务活动与经济运行数据进行有机结合。推进以“电子病历为核心”的一体化临床路径标准化管理，以达到治疗最佳效果的方案和最优成本控制为目的，不断规范医疗业务行为，融入成本管控理念，发现存在问题，合理资源配置，主动降本降耗，减少对患者的诱导性医疗消费，切实提高医疗服务质量，才能进一步实现精细化管理。

2.基于DRGs 的病组成本核算数据真实可信、自由组合度高，可复制性强，能够开展多维度多层级的深度分析，能切实提高医疗机构经营管理颗粒度，为院科两级总体布局、管理模式调整、规模扩增、结构优化、资源配置及调整提供决策支撑，不断增强医院核心竞争力，成为医疗机构管理主要手段之一。

3.医院的管理水平需要不断提高，DRGs 管理与预付费的实施将给医院的运营带来巨大的挑战。医院要想谋求生存与发展，就必须加强内部管理，降低成本、提高效率。在这方面，我国医院与一些发达国家医院相比仍存在较大的差距，具体表现在：诊疗缺乏规范、随意性大，成本和费用控制不严格，制度规章不健全，信息标准不统一等。因此，各级医院管理者需要集中精力，狠抓管理，积极学习和应用临床路径、战略成本管理等国外先进的管理理念和方法，不断提升医院管理水平，实现医院的健康可持续发展。