品管圈在规范盆底手术患者凯格尔运动中的应用价值

秦 玲，郁金叶，张桂丽

上海中医药大学附属普陀医院妇产科，上海 200062

女性盆底主要由闭合的盆腔出口肌和筋膜组成，支撑膀胱、子宫、直肠等盆腔器官，维持排尿、排便、性等生理功能。在妊娠、分娩过程及随着年龄的增长， 盆底功能障碍性疾病中的盆腔器官脱垂的发生率逐步升高［1］。由于女性盆底支撑组织受到不同程度的挤压、损伤和退变，不可避免地影响盆底解剖结构及功能。表现为阴道松弛，粪尿失禁，子宫阴道脱垂等，影响日常工作、生活、社交、心理和性生活质量。这类患者常需要临床保守或手术治疗，不论采用何种方法，盆底肌锻炼都是有效的辅助治疗手段，可提高治疗效果，减轻临床症状，其中凯格尔运动是普及率很高的盆底肌训练方法之一［2］。但我们在临床患者的护理中，发现很多患者不能很好的合格使用，影响治疗效果并打击患者进一步训练信心。因此，我们采用品管圈活动的方法，对入院行盆底疾病手术的患者辅导其对盆底疾病的认识及治疗手段，重点对盆底肌凯格尔运动训练的正确认识及使用方法，评估比较辅导前后患者使用该方法的规范性，并观察手术后患者住院满意度以及护理质量提高情况，取得很好效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2021年12月期间行盆底疾病手术治疗的108例患者作为研究对象。用随机数字表法分为对照组和研究组，每组各54例。纳入标准：（1）年龄 50～75岁；（2）无严重内科合并症；（3）无生殖系统炎症或肿瘤，无急性传染病或其他疾病急性期；（4）精神状态正常，无偏执，有学习能力；（5）自愿参加本次研究，本研究经医院伦理委员会批准（PTEC−R−2019−27−1），并签订知情同意书。排除标准：（1）行动不便，内科疾病后遗症；（2）依从性差，沟通困难者；（3）不愿意接受盆底肌自我训练者；（4）不愿意参加本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分组

常规基础护理为对照组，常规基础护理加品管圈活动为研究组，两组各54例，疾病种类包括子宫或/和阴道前后壁脱垂、子宫颈延长、会阴陈旧性裂伤、压力性尿失禁等，手术种类包括Avaulta或TiLOOP前盆底重建、阴式全子宫切除+阴道顶端悬吊、阴道前后壁修补、会阴修补、曼氏手术及尿道中段悬吊术等，均为经阴道手术。两组在年龄、入组疾病种类占比、发病持续时间、手术治疗类型占比等方面比较均无显著性差异（P<0.05）。

1.2.2 问题调查

对两组患者入院后行常规护理，并宣教有关盆底疾病知识，该类疾病的治疗方法及效果，手术治疗前后的注意事项，指导开展盆底肌凯格尔运动训练，待患者自认为掌握后采用问卷形式，了解患者对盆底疾病的认识程度，以及对盆底肌训练的愿望等，并由经过盆底肌凯格尔运动系统培训的护士采用改良盆底肌力牛津分级系统［3］为评价标准行第1次评估，取得基础数据资料，作为后续研究效果的对照指标。

1.2.3 对照组

常规护理方法：在入院评估问题基础上护士凭自己对第1次评估出现的具体问题再进行有针对性的凯格尔运动指导。指导后告知患者每天训练，至手术后出院前再次采用入院时评分表调查并用改良盆底肌力牛津分级系统为评价标准进行评估。取得常规护理后的研究指标的数据资料，并做满意度及护士护理质量评分。

1.2.4 研究组

在对照组方法的基础上，开展品管圈活动，至手术后再次对观察项目评分比较。经前期调查，凯格尔运动不合格主要包括这几个方面。（1）对盆底疾病的认识程度不足。（2）对盆底肌训练的了解程度不够。（3）对操作要领的掌握程度很低，特别是未正确找到盆底肌；盆底肌用力不正确，不协调以及训练过度等。（4）对训练的迫切程度不强烈。（5）对治疗疾病的信心不够及存在焦虑状况。我们假设通过开展品管圈活动的方法能规范盆底疾病手术患者的凯格尔运动，促进患者尽快手术康复，并在术后早期恢复盆底肌训练，同时改善患者焦虑状态，提升满意度。具体护理流程按品管圈步骤开展。（1）建立品管圈组，以基础调查不规范问题为研究的主题，此次品管圈组主要解决的是如何规范盆底肌凯格尔运动训练的准确性，同时改善患者焦虑状态，提升满意度。确定品管圈组的成员有6个，挑选1位综合能力较强并经过严格盆底肌训练的人员作为圈长，负责整个活动的筹划与协调，并承担技术评估与指导，设1名辅导员，具体组织圈组活动及问题收集和归纳，确保每次活动效果及方法的不断完善并提出持续改进方案，同时，对品管圈成员，鼓舞士气，肯定工作，让大家积极参加活动，控制合适的活动进度，及时理清、定位及对比问题，将要解决的问题节点不断聚焦，缩小范围，找出切入点，根据改善个案确定改善目标，并验证可解决根本原因的改善措施，根据对策确定执行以及评估每个对策的执行成效，确保效果持续有效、圈员成果分享及经验交流。（2）确立活动主题及目的，由圈员的培训与考核，结合初期调查的问题及具体护理工作中碰到的实际问题，圈长发挥组织和协调作用，收集每个圈员的分析意见和建议，经过协商研究之后，总结出主要的原因，采用头脑风暴法分阶段集中提出和聚焦几个突出问题，充分发挥圈员的智慧和积极性，讨论相应的解决办法，目标主题是“通过各种有效措施，降低盆底肌凯格尔运动训练的不规范性，提升患者满意度”。（3）活动计划确定，根据活动主题及目的，制定活动的具体步骤及进度，有详细的活动计划及完善的持续改进方案，制作甘特图，并提交伦理及上级护理主管同意。（4）拟定解决问题的具体对策，对前期调查盆底肌凯格尔运动训练不规范的问题，归纳为两大类主题，提出具体对策和措施，这些措施包括：①强化训练圈员自身相关知识及操作的正确掌握，并在对患者辅导过程中不断完善和规范，形成统一的辅导手势。②在患者对盆底疾病知识、盆底肌凯格尔运动了解程度不够、训练的迫切程度不强烈和普遍存在的焦虑状况等问题，圈员采用认知行为干预的方法，通过现场相关知识辅导及发放简化版的知识手册等，努力提升患者对相关知识和训练的认知，对采用手术治疗的注意事项和可能的效果等做出客观的解释，尤其对患者提出的任何问题，都不回避、及时做出规范统一的个性化解答，让患者认识到这些知识对术后康复的重要性，变为患者自身迫切需要的行为，有效改善其对疾病和手术的焦虑情绪；③对盆底肌训练操作要领的掌握程度低的问题，特别是未正确定位盆底肌、盆底肌训练用力不正确、不协调以及训练过度等情况，在圈员由相关医师进行正确操作培训后，采用统一的方式，对患者要领式辅助操作培训，具体是圈员将戴指套的手指放在阴道和直肠中，感受患者训练的肌群定位、协调性、力度大小、间隔、持续时间等，逐项纠正，直到符合要求；④在以上品管圈活动的阶段，采用激励措施，鼓励圈员在过程中发现问题，提出具体解决方案，并全体圈员互相共享，提升圈组合力及荣誉感。（5）监督及评估后改进，按照甘特图制定的活动时间节点和需要解决的问题开展圈组活动，并由圈员互相监督，对认知行为干预的方案及临床操作辅导效果等提出改进意见，并不断完善流程。（6）制定标准化护理流程，结合目标管理及实施过程中发现的问题，对原拟定的对策补充完善，通过品管圈活动，使全体圈员都按照规范的要求开展工作，形成统一的辅导手册，并进行患者对盆底肌训练规范性的评估，同时对圈员的能力考核评分，用开展工作效果稳定的圈员，对圈内效果不稳定的圈员及圈外护士推广。确保该项工作的持续性和不断完善提高，提升护理的总体质量和患者的满意度。

1.3 观察指标

课题组自设评价表格对患者相关健康知识及运动情况进行评分 内容包括：（1）患者对盆底疾病的认识，（2）患者对盆底肌训练的了解，（3）对训练操作要领的掌握，（4）对持续训练及正确方法掌握的主观愿望。盆底主要肌群确定及盆底肌力分级操作，参考盆底肌力改良牛津分级系统为评价标准，4个项目中的每一个项目的分值设置从0～10分，由患者与主管护士共同面对面评分。评分后分别统计每一个项目的平均值，以±s表示。

患者满意度以患者满意度评分表为评价标准分为非常满意，基本满意，不满意三档，由患者自已选择，以例数表示，计算百分比，前两项合计为总满意度。

护理质量评价参考品管圈对圈员评价内容为标准，以自设护理质量表评分，内容包括圈员对盆底疾病理论知识的掌握程度，对盆底肌训练操作要领的掌握，辅导患者的表达能力，服务态度，自信心，团队合作能力等项目，每个项目的分值设置从0～10分，由圈员自己、圈长和随机一名圈员各评分，取均值，再对活动前后全组人员取均值比较，以±s表示。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料采用百分率（%）表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组对疾病认识及操作规范性评分结果

对照组和研究组在入院调查时组间数据比较无显著性差异（四项评价指标P值、t值依次为：P=0.642，t=0.628；P=0.808，t=0.310；P=0.804，t=0.312；P=0.661，t=0.589）；对照组和研究组在常规护理和常规护理+品管圈后在规范性方面较护理前均有提高，前后比较均有显著性差异（四项指标P， t值依次为：P<0.001，t=3.622；P<0.001，t=4.121；P<0.001，t=5.231；P<0.001，t=4.123）；活动后组间比较，研究组明显优于对照组，有显著性差异（四项指标P，t值依次为：P<0.001，t=4.850；P<0.001，t=4.895；P<0.001，t=9.020；P<0.001，t=4.747） 。见表1。

表1 研究组和对照组在品管圈活动前后患者对盆底肌训练认识及规范性评分值（±s）Tab.1 Awareness and normative scores of patients in the study group and the control group on pelvic floor muscle training before and after quality control circle activities （±s）

表1 研究组和对照组在品管圈活动前后患者对盆底肌训练认识及规范性评分值（±s）Tab.1 Awareness and normative scores of patients in the study group and the control group on pelvic floor muscle training before and after quality control circle activities （±s）

项目认识疾病认识训练操作掌握主观愿望研究组(n=54)活动前3.52±1.23 3.32±1.56 2.69±2.36 4.36±2.21活动后6.31±2.22 7.32±2.23 6.54±2.23 7.32±1.98对照组(n=54)活动前3.36±1.42 3.98±1.44 2.74±2.35 4.56±2.13活动后4.56±1.45 5.58±1.36 2.92±1.93 5.32±2.38

2.2 两组患者活动前后满意度结果比较

将非常满意和基本满意合并计算，两组在活动前后的满意例数，统计均无显著性差异（P=0.841，χ2=0.347），但两组中活动后非常满意较活动前基本满意例数均有增加，研究组增加更明显，与对照组相比有统计学差异（P=0.041，χ2=4.561），提示研究组在活动后满意度在质量上有较大提高，而且两组活动后基本杜绝了不满意的发生。见表2。

表2 研究组和对照组在品管圈活动前后患者满意度比较［n（%）］Tab.2 Comparison of patient satisfaction between the study group and the control group before and after quality control circle activities ［n（%）］

2.3 两组活动前后护理质量评价比较结果

圈员在对盆底疾病理论知识、盆底肌凯格尔训练要领的掌握、工作的自信心，团队合作等方面均有显著提高，统计上有显著性差异（P<0.05），在表达能力，服务态度方面活动前后评分有所提高，但无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 研究组和对照组在品管圈活动前后护理质量评分值比较（±s）Tab.3 Comparison of nursing quality scores between the study group and the control group before and after quality control circle activities （±s）

表3 研究组和对照组在品管圈活动前后护理质量评分值比较（±s）Tab.3 Comparison of nursing quality scores between the study group and the control group before and after quality control circle activities （±s）

项目活动前活动后t值P值理论知识5.54±1.26 8.23±1.55 3.299<0.05训练操作4.52±1.36 8.82±1.32 5.557<0.001表达能力6.32±2.24 7.27±2.22 0.737 0.470服务态度7.82±1.69 8.32±1.13 0.602 0.560自信心5.63±2.32 8.32±1.45 2.408<0.05团队合作能力5.43±2.36 8.36±1.19 4.603<0.05

3 讨论

女性盆底功能障碍性疾病是老年女性的常见病、多发病，这类疾病主要包括各种类型的盆腔器官脱垂及因解剖原因引起的功能异常包括尿粪失禁、盆腔慢性疼痛、性生活异常及心理身心疾病等。有文献对中国6个地区的调查，症状性盆底器官脱垂平均患病率为9.6%，且70岁女性的症状性盆底器官脱垂患病率比20～29岁女性高8倍［5］。其中大部分轻中度患者通过各种保守治疗方法能使临床症状和体征得到改善或延缓疾病进展，其中盆底肌凯格尔运动训练是一种重要的自我训练方法，可以在不需任何器械辅助的情况下使用，不仅对未手术的患者有效，对因中重度盆底疾病需手术治疗的患者术后坚持使用能有效确保手术治疗的疗效及预防复发，被临床广泛推荐使用［6］。但我们在临床护理过程中观察到很多患者不能规范使用，影响治疗效果。本研究在前期调研中发现，这些问题主要集中在对盆底疾病了解不够，对平时如何开展盆底肌凯格尔训练的方法要点不掌握，如何规范持续使用缺乏信心，以及由疾病症状和对治疗的不了解引起的不良情绪和焦虑。对此，本研究提出采用品管圈方法，通过患者对疾病、训练方法等的认知行为辅导，有效改善患者对盆底肌训练的信心和恒心及焦虑状态，取得很好的效果。

品管圈用于医疗以外的质量控制，已有数十年的历史，在临床护理工作中，用于提高护理质量，改善和完善护理的针对性及解决问题的能力，提高团队的合作及整体护理水平，也已被广泛使用［7−9］。本组资料采用对照研究，在确定阶段性主要问题的基础上，成立品管圈组织，首先通过对圈员的盆底疾病知识和治疗的各种方法进行规范化培训，特别是盆底肌凯格尔训练的方法要点要求重点掌握。然后通过定期品管圈活动，对实际护理中遇到的问题实施头脑风暴式发表观点，集体讨论，总结提炼出不断完善的解决具体问题的方法并共享，按照制定的甘特图时间节点推进，有效地提高了护理效果。从本组资料可以看出，通过品管圈活动，研究组患者在对盆底疾病及盆底肌凯格尔训练的认识、对训练的操作要领的掌握以及主观上对训练的要求的提高较对照组有较大幅度的提升，统计上有显著性差异。这种提升与品管圈组织的圈员活动的自愿性、活动的目的性、科学性和持续改进等特点相吻合，通过活动，圈员掌握规范的对患者认知行为辅导的方法和措施，使患者对疾病及治疗方法的认识、对训练具体操作的正确运用等有了很好的掌握，减少了患者对疾病及治疗的担心和恐惧，这种圈员的规范疏导，也可以缓解患者因疾病引起的焦虑和抑郁，树立治疗的信心，这无论是对患者在院还是出院后，都能改变患者的生活质量，对患者本人、家庭和社会等都有重要的积极意义。

品管圈活动开展的另一个重要意义在于对圈员整体素质的提升，也是同品管圈活动倡导的圈员人人平等、对问题解决方法的民主性意见相一致，这种氛围极大地提高了圈员自身围绕问题学习和工作的积极性和热情，客观上增加了与患者的沟通和交流，拉近了医护与患者的距离，提升患者对圈员及整个团队的信任。在本组数据中，患者的满意度的层次，研究组比对照组有极大的提高，杜绝了不满意的发生，这种效果反过来又增强了圈员的自信心、成就感和荣誉感，这种良性循环也促进了患者手术后的早期康复与护理效果的提高。通过我们本组资料对圈员无形成果的比较，发现研究组在圈员对盆底疾病知识的提高、盆底肌凯格尔训练操作要领的掌握、自信心和团队合作能力等方面与对照组比较提升明显［10−11］，有显著性差异，虽然在表达能力，服务态度等方面提升不明显，但不影响团队整体水平的提高，分析前者可能与个人的生活习惯、个性等相关，后者是一贯服务态度及意识处于较高水平有关。

总之，本研究通过品管圈活动，极大地提升了盆底疾病手术患者盆底肌凯格尔训练的规范性，改善了患者的焦虑状态，提高了患者对医护及临床治疗的整体满意度，同时对护理团队通过多次品管圈活动，可以有效地提升业务技术水平，并使圈员的护理水平同质化，从而形成针对各种问题的护理规范，也可带动圈外及新进病区护理人员的业务能力及服务水准。这种管理方法运用得当，不仅提高护理效率，还可以避免很多护理差错及缺陷的发生，值得临床推广。