腹臀部贯通枪伤1例诊治体会

刘 蒸，罗 岚，廖 建

1.岳阳市人民医院胃肠外科，湖南 岳阳 414000；2.岳阳职业技术学院药理教研室，湖南 岳阳 414000

我国因枪支管制枪伤患者极少，腹部枪伤诊治经验欠缺［1−2］。腹部枪伤是一种多系统的创伤性损伤，通常会导致高发病率和死亡率。我们应认识到，当血流动力学不稳定持续存在且存在腹膜炎证据时，需要进行紧急手术评估。这将提高对潜在异常情况的识别能力，进而决定治疗策略并改善患者预后［12］。岳阳市人民医院近期收治1例腹臀部贯通枪伤患者，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，因腹、臀部贯通枪伤3 h入院。入院时无明显畏寒发热，但存在全身肌紧张及颤栗。查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右侧中腹部脐周可见一圆形弹孔，伴流血，全腹肌紧张呈板状，全腹压痛、反跳痛，尤以脐周中上腹及左下腹压痛反跳痛为甚；全腹未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（0～1次/min）。左侧臀部可见一圆形弹孔，伴流血，四肢浅深感觉正常，双下左下肢活动受限。其余可。腹部彩超显示腹腔积液（考虑积血）。CT平扫：考虑降结肠破裂并周围异物、盆腹腔积液/血、腹腔少量积气；左侧髂骨骨折，左侧髂肌及腰大肌异物、血肿。腹部立位、胸部正斜位、骨盆正位X线片无特殊异常。根据临床表现和影像学检查，拟诊腹臀部贯通枪伤，弹道由右上腹进入斜向左下由左侧臀部穿出，有手术探查指征，急诊行剖腹探查术。取中下腹绕脐探查切口入腹，探查发现小肠共有5个穿透伤穿孔，暂予荷包缝闭穿孔以阻止肠内容物溢出；游离乙状结肠周边粘连后又见乙状结肠3个穿孔（2个穿透伤，1个对穿伤），亦暂行荷包缝扎以阻止肠内容物外溢；盆腔侧壁髂骨翼处扪及一弹孔，深达髂骨，弹孔周边髂腰肌肿胀并血肿形成，弹孔内扪及骨碎片；探查大网膜、小肠系膜可见回肠系膜小动脉破裂出血，行结扎止血。待清除肠内容物、清洗腹腔、吸净渗液，明确伤情后，随行小肠穿孔修补（2个回肠单穿孔间断横向缝合、浆肌层加固）、小肠部分切除+侧侧吻合（3个回肠穿透伤肠管因缝合可能致肠腔狭窄+肠切除并肠侧侧吻合术）、结肠穿孔修补（单个结肠穿孔缝合及浆肌层缝合加固，或因穿透伤组织缺损较大予闭合器横向闭合肠壁再浆肌层加固）+预防性回肠造口术；毕后大量生理盐水冲洗腹腔、吸净后再次探查腹腔及全部小肠结肠，确定无损伤遗漏后，顺序还纳肠管。然后再行神经髂血管探查术和腹壁穿孔修补，检查见盆腔侧壁后腹膜弹孔不持续渗血，考虑神经血管探查损伤较大，目前主要行抢救性手术，不建议过多处置，予明胶海棉填塞弹孔压迫止血；并在左侧盆壁弹孔处留置硅胶引流管，致左侧腹壁穿孔引出腹处，并固定。术后患者病情稳定，复查B超、CT无异常。

2 讨论

和平年代火器伤包括腹部火器极少见。腹部火器伤因子弹高强度动能，路径通常不可预测，内脏器官易受损，尤其以小肠结肠的损伤率最高。特别是胃肠道在受到破片损伤的同时，也容易受到冲击波损伤［6］。如并发腹腔内肠管和重要脏器损伤，可导致严重感染和败血症等，伤死率高。救治重点在于早期正确判断是否存在穿透伤、腹腔内脏器损伤及是否需要急诊剖腹探查［5］。根据该患者症状、体征及检查结果诊断为穿透性腹部火器伤伴腹膜炎，急需行剖腹探查术。术中探查可根据入口出口两点成一条直线原则探查直线周围的脏器多能明确损伤脏器［4］。另外由于肠管破裂，胃肠内容物流出污染腹腔导致腹膜炎，因此手术后肠管麻痹也会加重，持续时间会增加，术前术后都应进行胃肠减压术［7］。

目前，创伤外科医师常将腹部枪伤患者分为三大类［8］：伴有心脏停搏患者，病死率>90%，急诊开腹手术可能有助于改善预后；伴有严重的低血压或腹膜炎患者，需紧急剖腹探查；腹部枪伤后血流动力学稳定且无意识障碍或腹膜炎体征患者，考虑采取选择性非手术管理（SNOM）。不少文献提出，腹部枪伤甚至包括部分腹部创通伤患者，在无意识障碍或腹膜炎体征的血流动力学稳定患者中进行SNOM是安全的［8−15］。但考虑火器伤存在投射物将动能传递给周围组织的液体微粒，使其加速，像继发性的投射物迅速离开伤道向四周扩散产生“爆炸”效应，使伤道周围组织呈现广泛性和不均匀性［16］。该患者为腹腔臀部贯通伤，从CT检查结果及手术中创口来看，入口口径小，臀部创口大，存在伤道组织创面不均匀，损伤面积大的问题，并且伴有严重的低血压或腹膜炎患者，符合紧急剖腹探查的指征［17］。探查手术时特别注意腹腔中判断是否有动脉血管及神经损伤，对患者的治疗和预后有重要的意义［18］。腹部枪伤应快速制定治疗手段和拟定治疗时间，尽早的治疗不仅能提高存活率，还能明显降低术后并发症［19］。手术的原则以及时找到出血点进行结扎，修补破漏的肠管，必要时切除致命的坏死组织和血肿、移除弹片或骨碎片，清理腹腔。手术均应以挽救生命、减少伤残为最终目的。