初次全膝关节置换术后加速康复及术后48 h出院危险因素分析

尹星华,马祝一,顾建明,冯刚,包前军,高臻斌,周一新*

(1.北京积水潭医院矫形骨科,北京 100035;2.和田地区人民医院骨科,新疆 和田 848000)

人工关节置换术是治疗终末期髋、膝关节病变的重要治疗方法。国内全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)及全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)手术量日益增多,这对中国开展关节置换治疗的医疗机构的收治效率及治疗安全性提出更高的要求。始于普外科的术后加速康复(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念已在人工髋、膝关节置换领域得到应用,该治疗模式促进关节置换术后患者尽早获得功能康复离院并回归日常生活,同时能有效缓解日益增多的患者数量和医疗机构接诊能力之间的矛盾。ERAS作为一种理念和模式,其应用效果受诸多因素影响。当前的观点将术后住院时间(length of stay,LOS)、术后1个月并发症及再住院率作为三个重要指标评价ERAS的效果。国内已有ERAS模式下患者THA术后48 h内出院的影响因素分析报道[1],但尚无针对TKA患者术后LOS影响因素分析的报道。本研究拟回顾性纳入ERAS模式下接受初次TKA的患者队列,分析ERAS在TKA患者人群的应用效果、安全性及延缓TKA术后出院的危险因素,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)2018年7月至2018年10月期间于北京积水潭医院回龙观院区矫形骨科接受初次TKA,并严格按ERAS流程实施围手术期治疗;(2)术后获得1个月随访。排除标准：(1)双侧TKA、复杂初次(包括TKA同时行胫骨高位截骨术等其他手术)、膝关节翻修术;(2)观察指标资料缺失患者。本研究经医院伦理委员会审核批准。

本研究共纳入182例患者,其中男37例,女145例;年龄22～86岁,平均(65.2±7.7)岁;身体质量指数(body mass index,BMI)平均为(26.5±3.6) kg/m2。

1.2 手术方法及围术期管理 有内科合并症的患者住院前先在门诊接受内科情况的评估与优化,所有患者入院后接受术前宣教及术前准备。所有患者采用腰麻或者腰麻联合硬膜外麻醉。TKA术式均采用膝前正中切口、髌旁内侧入路,使用骨水泥固定假体,术中全程使用充气式止血带。术中关节周围采用鸡尾酒镇痛,术野局部与静脉分别应用氨甲环酸。常规不进行术中导尿(除非考虑有术后尿潴留风险)。所有纳入患者均严格按照ERAS专家共识进行围手术期管理[2]。术后使用二代头孢菌素预防感染。所有患者术后常规使用口服阿司匹林药物预防下肢深静脉血栓。医护人员指导患者术后功能锻炼,鼓励患者术后第1天辅助下下地活动,并指导患者卧床时行踝关节主动活动物理预防血栓。

1.3 观察指标 收集所有患者的术后LOS、术后1个月内并发症情况及术后1个月内再住院情况。收集患者年龄、性别、BMI,并存疾病评估采用美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级,病因——骨关节炎(osteoarthritis,OA)或类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)等一般情况指标。围手术期化验指标包括：术前血红蛋白(hemoglobin,HGB)、术前白蛋白(albumin,ALB)及术后第1天HGB。收集所有患者主刀术者信息。比较术后48 h内出院患者和术后48 h后出院患者的年龄、性别、BMI、ASA、病因、术前HGB、术前ALB、术后第1天HGB等指标的差异。比较两组患者中各主刀术者的占比。

1.4 出院标准 患者出院需达到以下标准：(1)患者精神状态良好,生命体征平稳,无发热,已恢复正常饮食,小便正常,已排气,无腹胀;(2)手术切口无明显渗出,无明显皮温升高或皮肤颜色发红;(3)患肢无明显肿胀;(4)膝关节可完全伸直至0 °位,屈膝至少达100 °;(5)能扶助行器独自行走,如厕及上下床无明显困难;(6)通过口服镇痛药可有效缓解静息状态下的手术部位疼痛。患者术后同时符合上述标准时,医生经患者本人及家属同意,给与办理出院手续。

2 结 果

2.1 一般情况 接受TKA术后,有45.1%的患者于术后48 h内出院。术后LOS为1～8 d,平均(2.8±0.9) d。术后48 h内出院患者与术后48 h后出院患者平均年龄、男女比例、BMI等指标比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 术后48 h内出院患者与术后48 h后出院患者各指标比较

2.2 术前指标 患者术前ASA分级方面,ASA Ⅰ级63例(34.6%),ASA Ⅱ级101例(55.5%),ASA Ⅲ级18例(9.9%)。术后48 h后出院组与术后48 h内出院组比较,ASA Ⅲ级患者所占比例明显增高(P=0.011),表明ASA Ⅲ级患者较ASA Ⅰ或Ⅱ级患者术后LOS延长(见表1)。

病因方面,膝关节RA患者为6例(3.3%),其余均为膝关节OA患者。术后48 h内出院组与术后48 h后出院组病因、术前HGB水平、术前ALB水平等因素比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

2.3 术后指标 术后48 h内出院组术后第1天HGB为(122.5±14.0) g/L,48 h后出院组为(119.8±13.7) g/L,两组比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

1例患者术后接受输血,该患者术前有中度贫血,ASA Ⅱ级(高血压),术后恢复顺利,术后LOS为2 d。

有7例(3.8%)患者于术后1个月内出现并发症。其中,术后症状性下肢深静脉血栓2例(均为小腿肌间静脉血栓),术后LOS均>2 d,无肺栓塞发生;内科严重并发症发生2例(1例胃出血,1例肺炎),均在出院后出现;伤口相关并发症3例,均为局部浅表感染。

术后1个月再住院3例(1.6%)。其中,2例因出院后出现严重内科并发症(1例胃出血,1例肺炎),其ASA分级分别为Ⅰ级和Ⅱ级;1例因出现伤口浅表感染,其ASA分级为Ⅰ级。本组病例未出现术后1个月内死亡情况。

2.4 手术医生指标 对于每位术者的患者人群中,将48 h内出院患者与48 h后出院患者的比例在术者一与术者二、术者一与术者三之间分别进行比较,其差异无统计学意义。值得注意的是,术者二与术者三比例比较中,尽管差异无统计学意义(P=0.058),但其比例差异仍较明显(见表2)。

表2 手术医生指标比较(例)

2.5 术后LOS>48 h的危险因素 经Logistic回归分析,术前ASA分级高(OR=4.452,95%CI 1.160～17.092,P=0.030)、OA比RA的比例高(OR=0.079,95%CI 0.008～0.787,P=0.030)及术者因素(OR=2.808,95%CI 1.049～7.518,P=0.040)为术后LOS>48 h的危险因素(见表3)。

表3 术后LOS延长的危险因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

随着TKA术后ERAS的应用及推广,术后LOS呈逐年下降趋势。例如一项来自美国国家登记系统的数据显示,2000—2014年间,初次TKA的LOS从4.31 d减少至2.84 d[3]。缩短TKA术后LOS是安全的,且不会增加术后再住院率及术后严重并发症的发生[4-8]。不仅如此,缩短LOS还能为患者和社会节省医疗费用。有研究报道,膝关节术后2 d内出院比术后第3天或第4天出院能为每位患者节省2 000美元的医疗费用[9]。此外,缩短LOS能带来更高的患者满意度[9]。因此,研究中国TKA围手术期应用ERAS的病例队列,并揭示可能的影响因素,对进一步提高患者疗效和安全性有重要意义。

本研究通过回顾性研究182例接受初次TKA,并围手术期应用ERAS理念加速康复的患者队列,揭示了ASA分级、病因、术者因素是术后48 h后出院的危险因素。

首先,本研究揭示了ASA分级会影响TKA术后LOS,ASA Ⅲ级患者相较ASA Ⅰ或Ⅱ级患者,其术后48 h后出院的患者比例显著增加。已有对接受髋、膝置换的高龄人群(≥80岁)的研究报道了除了年龄外,内科合并症情况同样影响关节置换术的预后[10]。ASA是患者的内科情况在内的总体健康状况的评估方法,ASA分级越高,代表患者内科情况更为严重,围手术期的潜在风险更高,因此术后更需要住院严密观察及调整患者的内科情况。

其次,病因因素也影响着术后能否48 h内出院。根据已有研究,RA会使接受TKA患者的住院时间延长[11-12]。本研究中的RA患者不仅比OA患者年轻,除RA外无其他严重系统性疾病,且术前血色素情况可(6例中仅1例有轻度贫血),而后两者是增加RA患者LOS的危险因素[12]。此外,本研究中的RA患者住院手术前已在门诊接受针对内科情况的良好用药控制。基于上述原因,本研究中得出RA为术后48 h内出院的有利病因因素。

术者是患者出院与否的决策者,术者的判断也直接影响术后LOS。本研究中三位术者的平均术后LOS均不同,其中术者二与术者三的术后48 h内出院患者比例差异有统计学意义。当前医疗环境下,术者对患者出院时间的决定除了严格按照ERAS理念执行并以患者的恢复情况为主要依据外,术者管理范围内的床位与等候患者的供求关系可能会间接影响术者对术后患者的出院决策。

对于年龄、性别、BMI等术前因素,已有相关研究报道。Edwards等[13]报道了高龄患者接受THA后,较年轻患者术后LOS延长,但接受TKA术后的LOS,高龄与年轻患者间没有差异,与本研究结果相符。性别方面,女性相较于男性,会延长关节置换术后LOS[10]。但该研究以髋、膝关节置换术两种术式总人群作为研究对象,未针对膝关节人群进行研究。本研究中得出,性别因素未对TKA术后LOS产生影响。对于BMI,已有研究表明其并不影响髋、膝关节置换人群LOS,针对接受TKA人群的本研究同样表明BMI不影响术后LOS[10]。

除术后LOS外,本研究指标还包括术后1个月并发症和术后1个月再住院率。已有研究报道TKA术后LOS≥3 d,是术后1个月并发症发生及术后1个月再住院的高危因素[14]。本研究中有7例(3.8%)患者术后1个月出现并发症,其中5例患者术后LOS≥3 d,所出现并发症包括症状性下肢深静脉血栓、胃出血、肺炎、伤口浅表感染等,术后1个月内未出现死亡。再住院率方面,Ross等[15]分析了2003—2016年期间加拿大安大略省登记系统的初次TKA患者数据,报道了LOS随着时间推移显著降低(中位数从5 d变为3 d),但术后1个月再住院率未发生显著变化。该报道中2014年时的1个月再住院率为2.85%,而本研究中为1.65%。这可能与前者纳入病例比本研究纳入病例时间早,且同时纳入了初次与翻修TKA,1个月的定义也不同(Ross等的研究以出院日开始算1个月时间,而本研究采用同Roger等[16]的算法以手术日开始算1个月时间)等有关。该报道同时揭示了LOS延长等因素为1个月再住院的高危因素。本研究中术后1个月再住院的3例患者中2例LOS≥3 d,虽差异无统计学意义,但与该报道结果相近。

本研究存在不足之处。首先,本研究所有患者的数据取自本中心的病历资料,接受手术出院后的院外诊治数据,可能存在部分偏倚。本研究中已对所有入组患者电话随访,确认了与本次治疗相关的出院后诊治情况。其次,本研究中术后并发症及再住院的时间范围为术后1个月内,超出此时间范围之外发生的事件未纳入。但有研究表明术后发生的与本次手术相关的事件主要集中发生在术后1个月内,故此时间范围较合理[7]。

ERAS理念应用于TKA围手术期是促进患者术后快速康复的有效方法。患者内科情况、病因和术者的判断等因素影响术后LOS,而这些因素和LOS将对并发症及再住院率产生影响。住院前对患者情况的评估和优化是缩短LOS,促进术后快速康复,减少不良后果的有效措施。