关节镜下跖腱膜松解联合跟腱止点清理术治疗顽固性跟痛症

高锋,殷浩荣,陈广辉,杨海宝,钟天伟,汤奇

(东莞东华医院骨科中心,广东 东莞 523110)

顽固性跟痛症是指足跟痛持续6个月以上或经治疗后复发的情况,主要病理表现为跖腱膜炎,发病率高达10%[1],在运动员和跑步者人群中发病率高达8%～21%[2]。手术治疗方式有小针刀松解、切开松解、跟骨钻孔减压等,其中关节镜微创手术因出血少、切口小、视野清晰、并发症少、恢复快被认为是最佳术式,且治疗效果更好。最新研究表明,跟骨作为踝关节屈伸获得的“支点”,其近端跟腱止点及远端跖腱膜止点应力相对集中,容易出现肌腱末端病,也是顽固性跟痛症的主要病因之一[3]。本研究团队结合既往对顽固性跟痛症的研究基础,创新地采用关节镜下跖腱膜松解联合跟腱止点清理术的方式,同时处理足跟运动过程中的两个应力集中的部位,以松解挛缩的软组织,减轻炎症反应,重建良好的软组织平衡与运动力学,以得到比单纯处理跖腱膜炎更为有效的治疗效果。2019年1月至2022年10月东莞东华医院骨科中心收治23例顽固性跟痛症患者,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)根据病史、体检及影像学检查确诊为跖腱膜炎;(2)经过非手术治疗(口服消炎止痛药、局部激素封闭、超短波、针灸等)无明显缓解6个月以上;(3)年龄18～65岁。排除标准：(1)既往有足部骨折、手术史;(2)影像学发现合并关节炎、踝关节不稳等情况。

本研究共纳入23例患者。其中采用关节镜下跖腱膜松解联合跟腱止点清理术治疗的15例患者为实验组,男6例,女9例;年龄32～55岁,平均(42.8±10.7)岁;均为单侧发病,左侧7例,右侧8例。采用单纯关节镜下跖腱膜松解术治疗的8例患者为对照组,男4例,女4例;年龄34～52岁,平均(43.3±8.4)岁;均为单侧发病,左侧2例,右侧6例。23例患者症状均表现为足底内侧跖腱膜止点至跟骨内侧结节疼痛。术前均行踝关节X线、CT、MRI检查,评估骨关节与软组织病变情况;MRI均提示跖腱膜周围水肿,其中13例提示同时有跟腱止点水肿、炎症表现。

1.2 手术方法 手术均由同一手术麻醉团队完成。均采取腰硬联合麻醉,患者摆俯卧位,大腿根部扎气囊止血带,常规消毒铺巾。

1.2.1 实验组 (1)跖腱膜松解。建立足底内侧两入路,将30 °关节镜置于跖腱膜表面,刨刀刨除部分滑膜组织,显露跖腱膜止点,使用等离子刀松解部分跖腱膜止点,清理部分退变的跖腱膜,使用等离子刀进行止血,并进一步清理,必要时用磨钻将增生的跟骨下方骨刺切除成形,反复冲洗滑囊腔,等离子刀充分止血,缝合切口以棉垫加压包扎。(2)跟腱止点清理。画线标记跟腱内外侧缘、跟骨结节、内外踝,选取跟腱旁内、外侧入路,切开皮肤,用直钳分离进入跟腱滑囊腔,从内侧入路置入关节镜,置入刨刀刨削清理增生的滑囊膜组织及止点处退变的跟腱组织,使用等离子刀进行止血,并进一步清理,必要时用磨钻将增生肥大的跟骨结节后上方骨组织切除成形,镜下评估踝背伸时与跟腱无撞击,行C型臂透视示跟骨成形满意。直钳于深筋膜及跟腱间钝性分离,于内侧入路置入30 °关节镜,予刨刀刨除滑囊,反复冲洗滑囊腔,等离子刀充分止血,缝合切口以棉垫加压包扎。

1.2.2 对照组 采用单纯关节镜下跖腱膜松解术。

1.3 术后康复 术后两组患者采用统一的康复方案。(1)术后当天,卧床休息为主,同时抬高患肢,足趾主动活动;(2)术后1 d,增加股四头肌肌力锻炼,部分负重下地活动;(3)术后2～7 d,增加踝关节背伸、跖屈,活动度以不引发疼痛为宜;(4)术后1～4周,增加踝关节活动范围至正常,轻负重下地活动;(5)术后1个月之后,完全负重,自行踝关节活动度及肌力锻炼。

1.4 评价指标 于术后1、6、12个月对患者进行美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)及Kofoed踝关节功能评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评估;记录术后并发症发生率,并询问患者有无其他相关不适。于术后6～12个月对患者进行踝关节MRI检查,判断跖腱膜及跟腱止点炎症情况并进行影像学评价,收集记录数据。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术,实验组手术时间30～65 min,平均(43.3±16.1) min;对照组手术时间10～33 min,平均(25.1±12.5) min。所有患者均完成随访,随访时间8～15个月,平均(10.5±3.3)个月。术后6～12个月期间患者踝关节MRI示跖腱膜及跟腱止点炎症情况由术前片状高信号转变为线状或点状高信号,影像学炎性程度明显减轻。所有患者均未发生神经血管损伤、手术部位感染等并发症。

末次随访时,实验组VAS由术前(4.2±1.0)分降至(1.0±0.4)分,AOFAS评分由术前(77.8±5.4)分改善至(96.2±3.6)分,Kofoed评分由术前(77.6±5.7)分提高至(97.8±3.0)分;对照组VAS由术前(4.1±0.8)分降至(2.2±0.8)分,AOFAS评分由术前(79.4±7.6)分改善至(91.3±4.1)分,Kofoed评分由术前(78.4±5.1)分提高至(94.4±3.2)分;末次随访时两组各评分与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。实验组患者术后功能改善较对照组更为明显(见图1)。

图1 两组患者VAS评分比较 图2 两组患者AOFAS评分比较 图3 两组患者Kofoed评分比较

3 讨 论

顽固性跟痛症的病因包括足跟部生物力学异常、体重增加、不正确的运动和久坐不动的生活方式以及许多外部(环境)因素。其中跖腱膜炎与体重的相关性成为共识,并且高体重给非运动人群带来的风险是最高的[4]。主流观点认为,跖腱膜炎是由于机械性负荷过重和跖腱膜高张力刺激导致,在静态站姿和活动状态下导致跖腱膜内发生过度张应力[5]。在笔者前期研究中发现,足跟运动过程中,跖腱膜与跟腱是相互平衡、互相牵涉的两大动力系统。在跟痛症的保守治疗中,踝关节拉伸练习提供了较好的效果,而跟腱与跖腱膜之间拥有结缔组织相连接[6],提示跟腱可能与跖腱膜处于同一平衡过程中,类似于髌腱和股四头肌肌腱的末端肌腱病。在顽固性跟痛症的发病机制中,跟骨骨刺[7]和足底跖腱膜慢性炎症是跟痛症的两大主要原因,而这样的机制同样也会发生在跟腱止点。跟腱止点的无菌性炎症、骨性增生肥大以及皮下或跟腱下滑囊炎,即Haglund’s综合征,同样是足跟部疼痛的常见病因。结合本院目前治疗过的病例,术前发现跖腱膜炎与跟腱滑囊炎一般是独立出现,但也可以同时存在。而在术后疼痛复发、足跟部不适的病例中,跟腱止点的炎症反应更为突出。单纯行关节镜下跖腱膜松解、清理术对大部分患者效果明显,但少数患者仍然诉有疼痛复发、足跟部不适等情况。

目前专家共识认为,根据患者的治疗反应,跟痛症治疗应遵循个体化的治疗方案而非阶梯治疗。首先积极控制引起跟痛症的诱发因素,给予非甾体抗炎药,对患有跟腱炎患者推荐给予跟腱牵拉功能锻炼和矫形器治疗[8]。如上述疗效不理想时,可局部注射糖皮质激素或可考虑体外震波治疗及手术治疗。手术治疗则包括病变清理、松解、骨刺切除、跟骨钻孔减压、跖腱膜部分切除等,腓肠肌松解延长术是针对下肢力线畸形的跟痛症患者的有效矫形手术,说明下肢筋膜张力同样能够影响跖腱膜张力。Barrett等[9]报道的652例患者,采用了跖腱膜内侧1/3筋膜纤维束松解术式,并证明了良好的效果和可重复性。吴宇等[10]研究显示,关节镜手术治疗跖腱膜炎型顽固性跟痛症安全有效,且在疼痛缓解时间、改善伤口渗出、早期功能恢复和近期临床疗效方面要明显优于传统开放性手术。本研究患者采用关节镜下跖腱膜松解联合跟腱止点清理术的方式,同时处理足跟运动过程中的两个应力集中的部位,以松解挛缩的软组织,减轻炎症反应,重建良好的软组织平衡与运动力学,以得到比单纯处理跖腱膜炎更为有效的治疗效果,末次随访时实验组VAS评分明显下降,AOFAS评分及Kofoed评分较术前明显提升,提示关节镜下跖腱膜松解联合跟腱止点清理术临床效果满意。术后患者无需制动,可及时行早期功能锻炼,能够很快恢复肌筋膜的柔韧性和肌力,术后让患者坚持康复训练的内容,不建议患者太早回到工作岗位,避免再次过度使用导致症状复发。

综上所述,关节镜下跖腱膜松解、清理术联合跟腱止点清理术的方式,可以同时处理足跟运动过程中的两个应力集中的部位,以松解挛缩的软组织,减轻炎症反应,重建良好的软组织平衡与运动力学,以得到比单纯处理跖腱膜炎更为有效的治疗效果,是一种对顽固性跟痛症更为彻底的治疗方式,其创伤小、并发症少、康复快,能有效缓解疼痛并提高踝关节功能,早期临床疗效满意。但本研究样本量相对较小,随访时间不长,将在后续研究中逐渐开展和应用。