膝关节骨性关节炎患者疼痛缓解的影响因素分析

段添栋，刘伟

膝关节骨性关节炎（KOA）是最常见的关节疾病，也是成年人群功能受限和疼痛的主要原因[1]。KOA 以关节软骨和其他关节结构的破坏为特征，是最常见的致残慢性疾病之一[2]。即使是长期坚持口服非甾体抗炎药，急性膝关节疼痛发作后的康复效果也不尽如人意[3]。本研究纳入120 例KOA患者，分析其临床资料，探讨影响KOA 疼痛及持久性的因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年4 月至2021 年2 月上海交通大学医学院附属瑞金医院舟山分院收治的KOA 患者120 例。纳入标准：（1）单侧膝关节疼痛；（2）日常生活能够基本自理；（3）意识清晰，能够以口头或书面形式独立完成问卷调查；（4）患者知情同意并签署知情同意书；（5）入院基线检查时自我报告持续频繁膝盖疼痛。排除标准：（1）长期卧床或合并运动禁忌疾病；（2）不愿意参加调查；（3）膝关节手术史；（4）其他关节病变；（5）严重器官功能障碍或严重神经系统疾病；（6）良恶性肿瘤。本研究经上海交通大学医学院附属瑞金医院舟山分院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 应用前瞻性队列研究方法。根据调查对象随访6 个月时膝关节疼痛缓解状况将其分为缓解组和未缓解组。对比分析两组患者的基线资料、体力活动水平和股四头肌肌力，分析研究影响患者膝关节疼痛未缓解的相关因素。

1.3 观察指标

1.3.1 基线资料 人口统计学：年龄、性别、体重指数（BMI）及教育年限；合并症及疾病史：慢性肝病、慢性肾病、高血压、脂血症、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病及高脑卒中史；生活方式：吸烟史、饮酒史。

1.3.2 膝关节疼痛缓解情况 受试者出院后随访时将接受检查，若在随访检查中报告没有频繁的膝关节疼痛，则被定义为疼痛缓解。

1.3.3 体力活动 在随访结束时根据国际体力活动问卷（IPAQ）进行调查[4]。询问过去1 周内与休闲、家务园艺、交通出行、工作相关的体力活动。

1.3.4 股四头肌肌力的评价 在随访结束时应用BIODEX830-210 多关节等速测力及康复系统（购自美国BIODEX 公司）检测患者股四头肌肌肉力量。检测患者在转速为60 deg/s 和120 deg/s 时的坐位膝关节伸、屈肌力。选择离心收缩时的峰力矩指标评价股四头肌肌力。

1.4 统计方法 采用SPSS 23.0进行研究资料分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验；等级资料采用秩和检验（统计量为Uc）；影响因素分析采用多因素非条件Logistic回归。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料 120 例中，随访过程中疼痛缓解26 例，疼痛未缓解94 例，疼痛缓解率21.67%。两组BMI 差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 患者股四头肌肌力状况 两组120deg/s 患者的股四头肌肌力中位数值为79，60deg/s患者的股四头肌肌力中位数值为93。缓解组患者在60 deg/s 时的股四头肌肌力明显高于未缓解组（t=3.278，P＜0.05），见表2。

表2 两组患者股四头肌肌力比较

2.3 患者体力活动状况 120 例中，休闲相关活动水平（110 ～3 053）MET min/W，家务园艺相关活动水平（200 ～4 880）METmin/W，交通出行相关活动水平（100 ～11 238）MET min/W，工作相关活动水平（693 ～6 195）MET min/W。缓解组休闲相关活动水平、家务园艺相关活动水平均高于非缓解组患者（均P ＜0.05），见表3。

表3 两组患者体力活动情况比较

2.4 影响患者膝关节疼痛缓解的多因素分析 建立非条件Logistic回归模型，以本研究资料为样本，以患者膝关节疼痛缓解情况为应变量。赋值：缓解=0，未缓解=1。以前述单因素分析（表1 ～3）中P ＜0.10 的指标/因素为自变量。结果显示高BMI 是患者膝关节疼痛未缓解的危险因素（P ＜0.05，OR ＞1）；120 deg/s股四头肌肌力高、60deg/s 股四头肌肌力高、家务园艺活动水平高及休闲活动水平高是患者膝关节疼痛未缓解的保护因素（均P ＜0.05，OR ＜1），见表4。

表4 影响患者膝关节疼痛缓解的Logisitic 回归分析

3 讨论

KOA 患者主诉疼痛主要分为运动时的疼痛和休息时的疼痛。步行疼痛和休息时疼痛的诱发因素有显著差异，表明两种疼痛存在不同的疼痛机制。步行时的疼痛与机械和结构因素的关系更为密切，而休息时的疼痛则与膝关节的机械性痛觉过敏相关[5]。久坐的生活方式与骨关节炎症状严重程度之间的联系十分明确，使适应性体力活动成为骨关节炎的一线靶向治疗，以对抗久坐生活方式的影响，而不管疾病的表型或阶段[6]。本研究结果显示，家务园艺活动和休闲活动水平高的患者会报告更多的疼痛缓解率。但是，总体体力活动水平和患者疼痛缓解无关联。家务园艺需要各种各样的活动，包括跪着和蹲着，从这些位置反复站起来，保持平衡，举起和搬运。这些结果具有启发性，需要未来进一步研究证实。

本研究结果显示，BMI 较低的疼痛缓解率高。大型纵向研究（n=2 752，随访4 年）表明，体质量减轻可预防KOA，增加可加重影像学和症状性KOA[7]。肥胖和KOA 之间存在着一种公认的联系。同时本研究结果表明，股四头肌肌力更强的患者会报告更多的疼痛缓解。KOA 是一种慢性退行性疾病，软骨和软骨下骨退变以及滑膜炎是KOA 的主要病理改变[8]。膝关节疼痛会改变神经肌肉的激活，通常以抑制的形式出现，这种抑制可能通过自愿和非自愿的神经途径发生。膝关节疼痛降低了自愿和非自愿股四头肌的活动和力量，并改变了各种运动任务的生物力学。长此以往，这些神经机械的改变可能会改变关节软骨在运动过程中对关节负荷的反应，并对膝关节长期健康产生不利影响。

综上所述，BMI较低、股四头肌更强壮的患者更有可能消除疼痛，也许园艺和适度的娱乐活动也与疼痛的消除有关。虽然本次研究未发现身体活动的总体水平与疼痛缓解之间的联系。然而，进行体育锻炼是必要的，以保持正常的体质量和避免肌萎缩，且定期运动亦是缓解KOA患者疼痛、残疾以及改善身体机能的有效方法。因此，阻力训练和有氧训练（循环训练）的结合对这类人群帮助极大[9]。KOA 患者膝关节周围肌肉萎缩，因此运动项目主要集中在加强股四头肌上。髋关节强化后，行走能力即会得到改善[10]。但KOA 患者日常运动大多不活跃的，认为体育活动是危险的，担心会造成进一步的损害，这种并不正确的信念会对身体活动水平产生负面影响[11]。

本次研究的局限性在于疼痛取样不频繁，纳入研究疼痛缓解患者在随访时可能处于疼痛发作之间。此外，本次研究指标之一的身体活动水平完全取决于患者自我报告，容易存在回忆偏倚。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突