膝关节多韧带损伤的研究进展

楼超，戴雪松，陆志剀

膝关节是人体下肢最重要的关节，是完成人体行走的关键，它的结构也是人体中最复杂的，极易受到损伤。关节内的前交叉韧带（ACL）和后交叉韧带（PCL），以及关节外的内侧副韧带（MCL）和外侧副韧带（LCL）在维持膝关节稳定性中起着极其重要的作用。膝关节多韧带损伤是指膝关节四条韧带中两条及以上发生损伤，在骨科中发生比例不高，但容易漏诊且严重威胁肢体功能。损伤发生后，无论是保守治疗还是韧带重建手术均难以恢复膝关节的结构及稳定性，导致临床对这类损伤的治疗存在分歧。随着医疗水平的进步，对膝关节多韧带损伤的认识有了较大的提高，本文旨在根据现有的最佳证据总结这些损伤处理的要点。

1 膝关节主要韧带的解剖与功能

1.1 ACL ACL起源于胫骨平台髁间隆起的前方和中间，向后附着于股外侧髁的后内侧部分[1]，长度为3.1 ～3.8 cm，宽度为1 ～1.2 cm[2]。ACL 可由前内侧束和后外侧束组成[3]，也有26%的膝关节只有单束的ACL，甚至还有不多见的第三束[4]。当膝关节伸展时，前内侧束松弛而后外侧束紧绷；而当膝关节弯曲时，则前内侧束收紧，后外侧束松弛[5]。ACL 的主要功能是防止胫骨在股骨上前移，并保留正常的膝关节生物力学运动[6]。另外，ACL 受胫神经支配，在膝关节本体感觉中起主要作用[7]。

1.2 PCL PCL 起源于股骨内侧髁的外侧，附着于胫骨平台的后方和外侧，由较大的前外侧束和较小的后内侧束组成，长度为3.6～3.8cm，宽度为1.0～1.1cm[8]。前外侧束在膝关节屈曲时紧绷，而后内侧束在膝关节伸展时紧绷[9]。PCL 承担着防止胫骨相对于股骨后移和维持膝关节的旋转稳定性的作用，特别是膝关节屈曲大于90°时[10]。

1.3 MCL MCL在膝关节内侧的结构可分为3 层，浅层为深筋膜层和缝匠肌，中层为MCL 的浅层、后斜韧带、髌股内侧韧带、髌内侧支持带和半腱肌鞘的附着部分，深层为MCL 的深层和膝关节囊[11]。MCL浅层起源于股骨的内上髁，向下止于胫骨粗隆近端和远端两个附着点。深层是内侧关节囊的增厚部分，其远端附着在关节囊、半月板上[12]。它的作用是防止膝关节过度外翻和过度内外旋[13]。

1.4 LCL LCL 起于股骨外上髁的后上方，向下与外侧半月板体部相连，止于外侧胫骨平台[14]，平均长度为6.9 cm，平均宽度为0.5 cm。它是限制膝关节内翻的主要结构，同时也有限制胫骨外旋及后移的功能[15]。

2 膝关节多韧带损伤的特点

膝关节多韧带损伤是复杂、罕见且难以治疗的一种损伤，占所有骨科损伤的0.2%～2%[16]。通常由创伤性膝关节脱位引起，男女比例为4/1，15 ～29 岁居多[17]。最常见的损伤机制是膝盖直接或间接的高能量创伤引起膝关节过度伸展导致的前脱位，主要由机动车事故引起，与高坠和运动创伤也有关[18-19]。膝关节多韧带损伤最常并发的是血管及神经的损伤，如腘动脉、胫神经、腓总神经[20]。另外还有一些软骨和半月板损伤，多见于重建延迟超过6 周的[21]。继发性关节僵硬和韧带重建失败是较常见的早期术后并发症[22]。异位骨化是其不多见的并发症，但是它可以抵消多韧带重建的任何益处[23]。目前临床上多采用Schenck 提出的膝关节脱位多韧带损伤分类[24]，根据损伤累及的韧带和是否并发骨折大致分为6 类，见表1。

表1 Schenck 膝关节脱位多韧带损伤分型

3 膝关节多韧带损伤的诊断

膝关节多韧带发生损伤需要问诊详细病史，并彻底查体，如Lachman 试验、前后抽屉试验、内外翻和旋转检查。应力X 线检查可为韧带损伤的诊断提供帮助，常用的技术包括内翻、外翻和后应力X线检查，可用于辅助体格检查[25]。MRI 是评估韧带损伤的“金标准”，其能够清晰地显示膝关节韧带损伤的形态及部位，并根据韧带损伤的具体情况为后续治疗提供帮助[26]。另外，MRI 评估神经损伤的准确性很高，有研究证实MRI 诊断急性腓总神经损伤的准确性可达到80.6%[27]。膝关节多韧带损伤因常伴血管损伤，其发病率往往被低估，因此建议患者在踝肱指数检查时行CTA，以防因血管损伤而造成严重后果。

4 膝关节多韧带损伤的治疗

4.1 手术方式 膝关节多韧带损伤的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。上世纪80 年代以前，临床医生主张以保守治疗为主，如石膏或支具固定患肢。有学者认为手术治疗后发生关节僵硬的概率很高，而保守治疗简单易行但不能真正恢复膝关节的功能[28]。随着医学的进步，局部封闭治疗、电针、推拿加上康复训练等逐渐被提出。Moreno 等[29]报告了1 例创伤性膝关节多韧带损伤的运动员，应用外固定器固定膝关节加上血运管理，随访2 年伤者成功地重返赛场。然而随着运动医学的快速发展，大量研究发现手术治疗具有更好的功能效果和运动能力，关节镜下一期修复或重建多韧带损伤已成主流。Richter 等[30]通过对89 例多韧带损伤患者的研究，发现在Schenck KDII 型以上的病变中，手术治疗比非手术治疗具有更好的Lysholm 和Tenger 评分。有多项前瞻性临床试验证均实了在膝关节多韧带损伤的早期进行单阶段手术可以带来更好的膝关节稳定性和患者满意度，减少出血及术后并发症[31-32]。因此，对于没有手术禁忌的患者，手术修复或重建多韧带损伤已没有很大争议。

4.2 手术时机 关于手术时机，临床上更多的是将其分为急性期手术、分期手术或延迟手术[33]。Rihn等[34]主张膝关节多韧带损伤患者应早期即3 周内行手术治疗，因为超出这个时间很难进行韧带的完美修复。Vicenti 等[35]发现早期手术组术后能获得更好的Lysholm 评分和IKDC 评分，且术后并发症更低。Kim和Blokland等都支持早期手术能够带来更好的临床效益，而延迟手术会增加半月板撕裂和关节软骨损伤的风险及其他并发症[36-37]。然而也研究认为早期或延迟手术都能产生良好的效果[38]。Marder 等[39]对2 585 例多韧带损伤患者进行研究，发现急性期手术和延期手术的平均Lysholm 评分、IKDC 评分和Tegner 评分差异均无统计学意义。还有学者认为分期手术也是不错的选择，特别是KD-III 型及以上[40]。目前大多数证据还是支持急性期手术治疗可减少并发症和再次手术的概率，并降低总成本。

4.3 重建与修复以及移植物的选择 膝关节多韧带损伤后，重建时需考虑到膝关节解剖结构的特殊性及避免重建时骨隧道的干扰，因此在重建时需遵循一定的顺序。Moatshe 等[41]建议先固定PCL，然后固定ACL，后外侧角应最后固定，这样可以避免膝关节在大多数活动中过度伸展时胫骨向后平移。Floyd等[42]主张多韧带损伤的重建首先应重建ACL 的前外侧束以恢复中央枢轴，其次是重建PCL、ACL、后外侧角的后内侧束，最后是重建后内侧角（包括MCL）。Kim 等[43]通过一系列研究得出同时拉紧两个十字韧带并首先固定ACL 可以获得更好的膝关节稳定性和功能评分。目前尚未有标准的重建顺序，主要还是取决于主刀医生，最佳的重建顺序还需要更多的前瞻性研究来完善。韧带的重建或修复，不同的医生也有不同的看法。Stannard 队列研究表明，与重建组相比，韧带修复组早期运动康复的效果明显较差[44]。Burton 等[45]却发现接受修复或重建患者在本体感觉敏锐度方面差异无统计学意义，膝关节术后临床结局良好，且最终随访时的平均Lysholm评分差异无统计学意义。关于移植物的选择，临床上有自体移植、同种异体移植或两者的组合。为了减少组织的创伤和减少手术的时间，越来越多的研究推荐同种异体肌腱移植[46]。

4.4 膝关节MCL 的管理 Hanley 和Bakshi 分别在2017 和2018 年通过队列研究发现膝关节多韧带损伤接受MCL 修复的患者在随访中具有更好的功能恢复[47-48]。Miyaji 等[49]在尸体模型中重复测试，发现多韧带损伤患者有MCL 损伤的可能使前内侧旋转不稳定，这种持续的不稳定会增加联合损伤前PCL移植失败的可能性，而最好的办法就是将MCL移植物等长定位在股骨上髁。Richter 等[50]的最新研究发现膝关节内侧损伤可导致症状性外翻松弛或前内侧旋转不稳定，由此提出了通过后内侧囊/后斜韧带的推进和浸合重建MCL 浅层，也称为MCL 解剖重建与包膜浸合（MARCI）技术，并在尸体模型上证实有较好的运动外翻稳定性。

5 前景与展望

膝关节多韧带损伤是一组罕见且复杂的病变，在骨科算是一项重大的挑战，临床上对这组疾病的手术时机、手术技术、移植物选择、修复与重建仍然存在许多争议。目前来看，普遍达成的共识是手术治疗能够给患者带来更好的临床结局。关于手术方案虽然众说纷纭，但是最终的目的都是达到临床症状缓解，恢复患肢功能。康复治疗还是提倡越早越好，没有训练有素的康复可能会抵消手术的所有益处。

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