不同时期切开/闭合经皮克氏针内固定术对肱骨髁上骨折患儿骨折愈合的影响

贾金龙，王朝阳，孙军健，贾永鹏，赖爱宁，周丽英

肱骨髁上骨折是儿童肘部损伤中多见的一种骨折类型，Ⅰ型骨折患儿断端移位不明显，仅进行夹板外固定或石膏外固定即可获得良好的效果，但Ⅱ型、Ⅲ型骨折移位较为明显，需进行手术治疗[1]。切开/闭合经皮克氏针内固定术是治疗Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的主要手段，两种方法效果均较为理想，均可促进患儿骨折在短时间内恢复[2]。有报道称[3]，手术时机对手术疗效有一定的影响。本研究选择Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿作为研究对象，对比分析急诊手术和延期手术对患儿骨折愈合的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月至2022 年1 月中国人民解放军陆军第七十二集团军医院收治的行手术治疗的肱骨髁上骨折患儿124 例，按照随机数字表法分为急诊手术组和延期手术组，各62 例。纳入标准：影像学检查显示为肱骨髁上骨折，具备手术指征，无血管损伤、神经损伤。排除标准：先天性肘关节畸形；合并其他部位骨折；有肱骨髁上骨折史及骨折手术史；重要障碍功能损伤；凝血异常。本研究获中国人民解放军陆军第七十二集团军医院伦理委员会批准（YTS-202001202），家属均知情同意。两组一般资料差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

1.2 方法 两组患儿根据实际情况选择手术类型，包括切开/闭合经皮克氏针内固定术，急诊手术组在骨折后12 h 内行手术治疗，延期手术组在骨折12 h后行手术治疗。术前均行全面检查，包括软组织、血管、神经损伤情况，术前0.5 h行常规抗感染，均取仰卧位，麻醉方式采用静脉全身麻醉，患臂外展90°在C 臂机下，常规消毒铺巾。所有手术均由同一医师团队完成。

切开复位经皮克氏针内固定术：在患儿患侧肘外侧做一4 ～6 cm 的切口，切开皮肤，进入点为肱桡肌、肱三头肌间隙，将坏死组织、凝血块清除后暴露骨折部位。在直视下做骨折牵引复位，复位效果理想后置入克氏针。

闭合复位经皮克氏针内固定术：沿前臂做纵轴持续牵引，同侧腋窝做反牵引，纠正重叠移位，在C臂机下检查复位情况。若在任意角度下X 线投照时桡骨小头指向肱骨小头、Baumann 角在64°～81°范围内、肱骨前线通过肱骨小头的前1/3、内外侧柱有大且牢固的接触，则说明复位成功。

复位满意后置入克氏针。肱骨干纵轴夹角大约40°处在肱骨外踝置入一枚克氏针（为1.5 mm），一枚克氏针从尺骨鹰嘴窝外缘穿出至近骨折端骨皮质，另外一枚克氏针穿入肱骨内上髁处，并与其他两枚交叉。而后屈伸患儿肘关节，在C 臂机透视下观察固定情况，在确诊固定无误后剪短针尾，冲洗切口后行常规切口缝合处理。常规包扎，屈肘角度在30°～70°，使用石膏固定，3 周后拆除石膏做功能锻炼，6周后根据患儿骨折恢复情况将克氏针取出。

1.3 观察指标 记录两组术中出血量、手术时间、住院天数；于手术前后取3 ml 静脉血，分离血清使用酶联免疫吸附试验法测定血清指标，包括C 反应蛋白（CRP）、皮质醇（Cor）及去甲状腺激素（NE）水平。统计两组患儿骨折愈合时间，并于术后1、2 及4 周使用X 线观察骨痂质量、数量做骨痂生长评分，以评价骨折愈合情况，依据Flynn 标准评价临床疗效，计算优良率。于随访期间观察两组手术并发症发生情况，包括切口感染、骨折再移位、骨筋膜室综合征及肘关节僵硬等。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行分析处理。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比 两组术中出血量、手术时间及住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术相关指标对比

2.2 两组血清指标对比 急诊手术组血清指标CRP、Cor及NE水平均低于延期手术组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组血清指标对比

2.3 两组骨折愈合情况对比 两组骨折愈合时间、骨痂生长评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组骨折愈合情况对比

2.4 两组临床疗效对比 急诊手术组优47 例，良10 例，可3 例，差2 例，优良率91.94%；延期手术组优45 例，良11 例，可3 例，差3 例，优良率90.32%。两组临床疗效差异无统计学意义（2=0.100，P ＞0.05）。

2.5 两组并发症对比 急诊手术组发生切口感染1 例，骨折再移位1 例，并发症发生率3.23%；延期手术组发生骨折再移位1 例，骨筋膜室综合征1 例，肘关节僵硬1 例，并发症发生率4.84%。两组术后并发症发生率差异无统计学意义（2=0.208，P＞0.05）。

3 讨论

受局部生物力学改变、特殊解剖结构的影响，部分肱骨髁上骨折患儿骨折复位困难，若不能早期治疗则会增加血管神经损伤、肘内翻畸形等发生风险[4]。目前有关儿童肱骨髁上骨折手术研究较多，但有关手术时期的报道不一。有研究表明[5]，与延期手术相比较，急诊手术可明显降低患儿切开复位率和手术难度，并可降低骨筋膜室综合征、切开复位率等风险。Farrow 等[6]认为，延期手术会因肱骨髁上骨折患儿组织肿胀增加复位难度，影响疗效。本研究结果显示，不同手术时期在手术相关指标、临床疗效、并发症、骨折愈合情况差异均无统计学意义，这提示无论是急诊手术还是延期手术均不会影响整体疗效，也不会带来更高的并发症发生率，与Farrow 等[6]结果相悖，但与江良波等[7]结果一致，这可能与本研究优先处理了患儿患肢水肿问题相关。

在骨折、手术的双重影响下，机体炎症应激过度，因此尽早救治对减轻应激对机体的长时损伤尤为重要，在创伤刺激后下丘脑-垂体轴被激活，Cor、NE等应激激素表达升高[8]。CRP 与组织损伤、机体炎症应激状态相关，表达升高往往标志着应激增强[9]。本研究结果显示，急诊手术组应激指标水平低于延期手术组，这提示急诊手术可早期降低骨折带来的创伤应激。

综上所述，早期、延期手术均不会影响肱骨髁上骨折患儿骨折愈合，但急诊手术可在短时间内降低机体炎症应激程度，因此在临床对患儿行切开/闭合经皮克氏针内固定术时应综合考虑，不可为了减少应激创伤而盲目手术，以在多方面促进骨折恢复。

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