罗哌卡因局部浸润对耳内镜下鼓膜修补术后早期恢复的影响

崔翔，张建，吴淋蓉，郝文娟，沈志森

随着耳内镜手术理论和技术的发展，耳内镜手术逐渐显现出微创、直视及多角度观察等诸多优势，因此在耳科手术中应用越来越广泛[1]。近几年大量的临床研究表明，对耳内镜下鼓膜修补术的患者进行全身麻醉联合局部浸润麻醉，不仅可以保证手术的顺利进行，减少术中和术后并发症，还可以在术后起到很好的镇痛作用[2]。罗哌卡因是一种临床广泛应用的麻醉药品，有研究表明，罗哌卡因不仅可以减轻术后的急性疼痛，减少慢性疼痛的作用时间，还可以局部浸润切口达到提前镇痛的作用，从而改善术后止痛效果[3]。因此，本研究探讨罗哌卡因和利多卡因切口局部浸润对耳内镜下鼓膜修补术后切口镇痛及康复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2019 年8 月至2021 年8 月宁波市医疗中心李惠利医院住院治疗的鼓膜穿孔患者共90 例，所有患者均实行耳内镜下单侧鼓膜修补术。纳入标准：（1）慢性中耳炎或外伤造成鼓膜穿孔，超过3 个月仍未痊愈者；（2）麻醉药物无过敏史，如利多卡因、罗哌卡因等；（3）对感音神经性听力减退患者进行电测听排除；（4）颞骨CT 提示鼓室内无钙化灶、胆脂瘤等病灶，听骨链完整，乳突无肉芽；（5）无严重的全身疾病，如心脑血管疾病、肝肾功能不全及晚期肿瘤等。按麻醉药物不同分为全身麻醉联合利多卡因局部浸润麻醉组（LD组）44 例，全身麻醉联合罗哌卡因局部浸润麻醉组（LP 组）46 例。LD 组男19 例，女25 例；年龄16 ～68 岁，平均（39.5±5.4）岁；体质量44 ～85 kg，平均（63.7±11.4）kg。LP 组男16 例，女30 例；年龄15 ～72 岁，平均（42.1±6.4）岁；体质量43 ～83 kg，平均（61.8±9.7）kg。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究经宁波市医疗中心李惠利医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 两组均实施全身麻醉联合局部浸润麻醉，具体如下：患者到达手术室后，为其打通静脉通路，采用咪达唑仑、丙泊酚及舒芬太尼麻醉，严密监测血压、心率及血氧饱和度等指标。麻醉诱导成功后，对其进行气管插管和机械通气。使用瑞芬太尼、丙泊酚进行术中麻醉的维持。实施控制性降压，维持血压在90/50mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。在划皮前，LP组局部麻醉药的配比为1%罗哌卡因10 ml+0.1%肾上腺素0.5 ml 混合，LD 组局部麻醉药的配比为1%利多卡因10 ml+0.1%肾上腺素0.5 ml 混合。选取外耳道口皮下、耳屏内侧进行局部浸润麻醉。耳道口选取的注射点：上、下、前、后四个壁（如果耳道狭窄，前壁可以忽略不计），从外耳道软骨部与骨部连接处皮肤进针，针尖斜面朝向皮肤面，深入骨膜下缓慢注射，由于上壁皮肤和皮下组织较厚，容易肿胀，注射时可先注射后壁，然后再下壁，最后注射上壁。以观察皮肤，由外向鼓环处逐渐变白，局部无明显肿大隆起水疱以及血肿形成效果最佳。两组均由同一位经验丰富的耳内镜术者完成手术。

1.3 观察指标（1）手术时间、麻醉时间及术中出血量，术中出血量通过术后统计肾上腺素棉球数目以及湿干重的差异获得。（2）视觉模拟评分法（VAS）评估两组术后2、6、12、24、48 h静息和运动时的疼痛程度。（3）术后24 h 内麻醉不良反应及补救镇痛次数。（4）术后48 h 分别统计耳屏局部麻醉处的切口愈合情况。发红：0 分为无（正常情况），1 分为轻度（切口处轻度发红），2 分为中/重度（大范围泛红）。肿胀：0 分为无（无肿胀），1 分为轻度（轻度肿胀），2分为中/重度（肿胀明显）。两项评分相加为总分，计算其平均分进行比较。（5）切口愈合时间。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计数资料采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t 检验，重复测量数据采用方差分析。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、麻醉时间及术中出血量比较两组手术时间、麻醉时间及术中出血量差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

表1 两组手术时间、麻醉时间及术中出血量比较

2.2 两组术后不同时间点的VAS 评分比较 LP 组术后静息时及运动时2、6、12、24 h 的VAS 评分均低于LD 组（均P ＜0.05），两组术后48 h VAS 评分差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。

表2 两组术后不同时间点的VAS 评分比较 分

2.3 两组麻醉不良反应、术后镇痛补救和切口愈合指标比较 LP 组术后24 h 恶心呕吐及补救镇痛的发生率均较LD 组低，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组术后48 h切口愈合评分及切口愈合时间差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表3。

表3 两组麻醉不良反应、术后镇痛补救和切口愈合指标比较

3 讨论

围手术期的无痛体验既是临床研究的重要课题，也是人文关怀的重要体现。围手术期的良好镇痛能有效缓解应激反应，对机体免疫起到一定的保护作用，促使患者快速恢复[4]。在进行耳内镜下鼓膜修补手术时，患者需要开辟两个手术切口，分别是耳道切口和耳屏内侧皮肤切口。一部分患者手术切口会出现较为强烈的疼痛感，特别是耳屏软骨的切口痛更为多见；其次才是外耳道填塞引起的不适感[5]。有学者指出，在切口处进行局部浸润麻醉可以达到超前镇痛的效果，能明显缓解鼓膜修补术后的疼痛感，其镇痛效果往往好于术后应用镇痛药物[6]。利多卡因是一种临床上广泛使用的酰胺类局部麻醉药物，该药在一定程度上能抑制处于兴奋状态的中枢，减轻术后疼痛，因此利多卡因已经在耳内镜下鼓膜修复手术中得到了广泛的应用[7]。但利多卡因本身镇痛效果维持时间较短，其麻醉药效一般只能维持1 ～3 h[8]。而鼓膜修补术后患者的疼痛持续时间一般为1 ～2 d[9]。利多卡因显然在镇痛时间的覆盖面上与实际临床需要还有一定差距。

罗哌卡因是首种纯左旋体长效酰胺类麻醉药物，其麻醉机制在于通过阻断钠离子进入神经纤维细胞膜，达到抗神经纤维冲动传导的阻滞作用[10]。与其他酰胺麻醉药物相比，罗哌卡因的脂溶性较低，所以其可以有效降低毒副反应。此外，由于罗哌卡因具有良好的镇痛效果和长时间的药效，还可以减缓心脏传导速度，改变血流量，从而减缓神经血液循环速度，降低神经反射速度，同时有效抑制神经感知功能[11]。对患者进行耳内镜下鼓膜修补手术时，罗哌卡因的局部浸润麻醉可使麻药更好地作用于患者的耳部神经，并且局部发挥减轻炎性疼痛的作用，在小剂量药物应用时，可产生非进行性运动神经局部镇痛作用，从而提高其术后镇痛的效果[12]。本研究结果显示，术后2、6、12、24 h 时LP 组VAS 静息评分和动态评分均低于LD 组（均P ＜0.05），两组术后48 h 时VAS 静息评分和动态评分接近。这表明罗哌卡因可有效缓解手术患者24 h 内的术后疼痛，延缓患者对疼痛的感知。并且术后患者会在6 h 左右会达到疼痛高峰，之后患者的疼痛评分会逐步降低。

作为术后镇痛的有效补充方法，切口处局部浸润麻醉不仅能减少阿片类镇痛药的用量和不良反应，还能通过阻断神经通路的传导，减少手术创面造成的应激反应。具体到罗哌卡因，术后手术切口局部浸润可减少或避免使用早期镇痛药物，术后良好的镇痛效果可促进患者早期下床活动，恢复胃肠功能，从而减少术后恶心、呕吐等不良反应的发生，对患者早期恢复有一定的促进作用。另外，罗哌卡因能使恶心、呕吐等不良反应的发生率进一步降低，原因在于和利多卡因等麻醉药物相比，罗哌卡因对感觉神经纤维冲动传导的抑制作用更强。本研究结果显示，LP组术后24h 内恶心呕吐不良反应和术后24h 内补救镇痛发生率均低于LD组，但两者差异无统计学意义，且两组耳屏切口恢复时间差异无统计学意义（均P＞0.05）。在术后48h 切口愈合评分上利多卡因和罗哌卡因的得分均较低，这表明罗哌卡因切口局部浸润和利多卡因一样对切口愈合无不良影响，是比较安全的镇痛措施。此外，也有学者指出添加肾上腺素的麻醉并不会对罗哌卡因的阻滞强度和持续时间造成影响[13]；甚至有学者研究发现，罗哌卡因24 h 持续输入切口皮下也不会对其愈合产生影响[14]。上述结论均验证了局部麻醉使用罗哌卡因具有良好的安全性。

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