急诊科多发性创伤患者谵妄发生危险因素分析

柯炎琼，陈婷婷，沈秀秀

多发性创伤后患者因受伤范围较广，病情相对严重，创伤反应持久且强烈，可引起生理紊乱，重者产生多器官功能异常或是衰竭，加之部分患者缺乏亲属陪伴与支持，易产生恐惧、害怕和焦虑等不良心理状态，增加了谵妄发生的可能性[1]。谵妄作为严重多发性创伤后常见并发症，其发生率为35%～67%，如不及时有效干预，可使患者误吸及意外拔管风险增加，加重原有疾病，增加患者再入院诊疗和院内病死风险[2]。本研究拟探讨急诊科多发性创伤患者谵妄发生的危险因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年5 月至2022 年5 月温州医科大学附属第二医院收治的多发性创伤患者153 例，其中女71 例，男82 例；年龄19 ～74 岁，平均（47.9±16.4）岁；致伤原因为车祸伤70 例，高处坠落伤59 例，砸伤17 例，其他7 例；文化程度为初中及以下69 例，高中/中专52 例，大专及以上32 例。纳入标准：（1）经CT、MRI和实验室检查明确为多发性创伤，符合《外科学（第9 版）》[3]内有关判定标准；（2）单一因素造成的2 个及以上人体解剖位置损伤；（3）急诊科ICU 入住时间≥24 h；（4）年龄≥18 岁；（5）生命体征相对平稳。排除标准：（1）存在药物滥用既往史或是成瘾史者；（2）年龄＜18 岁者；（3）有头颅外伤既往史者；（4）存在神经外科手术既往史者；（5）合并严重传染性疾病、中枢神经系统损伤者；（6）既往有精神疾患、肝肾功能障碍、急性脑血管意外、神经系统疾病及多发伤史者；（7）处在毒品、酒精和烟戒断期者。本研究获得温州医科大学附属第二医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法（1）采集基本资料：通过医院自制的临床资料调查量表采集，包括性别、年龄、致伤原因、文化程度、受伤到入院时间、受伤严重程度[创伤严重程度评分量表（ISS）评分][4]、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分[5]、术前是否合并休克、血红蛋白水平、急诊手术时间、是否接受机械通气、有无严重体液丢失、是否给予镇静/镇痛药物治疗、术后疼痛程度[疼痛视觉模拟评分（VAS）][6]、术后有无低氧血症及有无睡眠障碍[睡眠状况自评量表评分（SRSS）][7]等。（2）谵妄：通过重症监护病房患者意识模糊评估量表（CAM-ICU）评估：①注意力缺损；②意识状态发生记性转变，或是反复波动；③思维混乱；④意识水平发生改变。若同时满足上述第1、2条，并伴有第3、4 条中任意一条即可判定是谵妄[8]。评估时间在患者发生多发性创伤后2 周内。

1.3 统计方法 数据采用SPSS 21.0 软件分析，计量数据用均数±标准差表示，行t检验；计数数据行2校验；等级资料则行秩和检验；多因素Logistic 分析危险因素。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 谵妄发生情况 153 例患者中发生谵妄者49例（谵妄组），发生率32.03%（49/153）；未发生谵妄者104 例（无谵妄组）。

2.2 单因素分析 两组性别、致伤原因、文化程度、受伤到入院时间、术前合并休克、血红蛋白水平、急诊手术时间、应用镇静药物治疗及应用镇痛药物治疗方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），年龄、ISS评分、APACHEⅡ评分、机械通气率、严重液体丢失发生率、术后VAS评分、术后低氧血症发生率及术后睡眠障碍发生率差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。

表1 急诊科多发性创伤患者谵妄发生的单因素分析

2.3 多因素Logistic回归分析 将急诊科多发性创伤患者发生谵妄归纳为因变量进行赋值（未发生=0，发生=1），多元Logistic回归分析显示，年龄≥60 岁、ISS评分≥20 分、APACHEⅡ评分≥13 分、接受机械通气、严重液体丢失、术后VAS评分≥7 分、术后发生低氧血症及术后睡眠障碍均为急诊科多发性创伤患者谵妄发生的独立危险因素（均P ＜0.05），见表2。

表2 急诊科多发性创伤患者谵妄发生危险因素的多因素Logistic 分析结果

3 讨论

急诊科多发性创伤患者由于病情严重和病情急，在诊疗过程中易出现谵妄等严重并发症[9]。及早识别谵妄发生高危群体，早期发现和判定急诊科多发性创伤患者谵妄发生有关危险因素，并及时提供科学化、个性化干预十分必要。本研究153 例急诊科多发性创伤患者中发生谵妄者49 例，发生率是32.03%（49/153），与于夏等[10]研究结果相似。

本研究结果显示，年龄≥60 岁、ISS 评分≥20分、APACHEⅡ评分≥13 分、接受机械通气、严重液体丢失、术后VAS评分≥7 分、术后发生低氧血症及术后睡眠障碍均为急诊科多发性创伤患者谵妄发生的独立危险因素（均P ＜0.05）。分析原因有以下可能：（1）年龄≥60 岁。与＜60 岁患者对比，老年多发性创伤患者常伴有冠心病、心脑血管疾病、糖尿病和高血压等基础疾病，可对脑细胞代谢造成不良影响，引起脑组织缺氧和缺血，进而干扰大脑功能，导致大脑功能耐受不良刺激能力减弱，致使患者谵妄发生可能性增加；加之高龄患者的中枢神经系统多呈退行性改变，可对学习功能造成干扰，从而引发谵妄[11]。（2）ISS 评分≥20 分。相对于ISS 评分＜20 分患者，ISS 评分≥20 分患者的创伤程度更严重，导致机体痛苦和临床治疗难度增加，住院诊疗时间延长，更易诱发谵妄[12]。（3）APACHEⅡ评分≥13 分。APACHEⅡ评分为临床判定多发性创伤患者的病情严重程度及预后的常见指标之一，对于病情严重的患者而言，其生理和心理所遭受的损害更大，导致其认知、意识等功能出现较大波动，对各种不良刺激产生反应性更强，易造成神经内分泌功能异常，产生谵妄[13]。（4）接受机械通气。长时间给予患者机械通气治疗可损害其气管，加之患者四肢处于约束状态，难以和外界产生有效言语沟通，加之长时间卧床、周围环境陌生等相关因素影响，导致患者精神和心理压力增加，在遭受不良刺激时易出现过度应激反应，从而引发谵妄[14]。（5）严重液体丢失。若患者体内液体大量丢失，可导致心、脑等脏器灌注减少或是不足，加重脏器缺氧与缺血症状，干扰中枢神经功能，使患者谵妄发生可能性增加。（6）术后VAS 评分≥7 分。疼痛属于多发性创伤应激源，能导致躯体痛苦加重，干扰患者睡眠，导致患者出现睡眠障碍和情绪障碍，促使患者出现紧张、焦虑或是抑郁等严重负性情绪，甚至产生认知功能障碍，增加患者谵妄发生可能性[15]。（7）术后发生低氧血症。人神经系统对缺血、缺氧产生的反应最为强烈、敏感，而低氧血症能直接引起脑细胞缺氧或是水肿，造成神经突触功能紊乱，干扰神经信号传递，重者还可出现大脑皮层放电异常与颅内压升高状况，引发谵妄[16]。（8）术后睡眠障碍。若患者发生睡眠障碍，其易受陌生环境、急诊科大量医疗活动、病情严重和疼痛等不良因素干扰，出现睡眠时间缩短、睡眠质量下降和难以入睡等状况，而为促进患者的睡眠质量改善，临床意识常予以患者镇静催眠类药物干预，导致患者谵妄发生概率增加[17]。

综上所述，年龄≥60 岁、ISS 评分≥20 分、APACHEⅡ评分≥13 分、接受机械通气、严重液体丢失、术后VAS 评分≥7 分、术后发生低氧血症及术后睡眠障碍是急诊科多发性创伤患者谵妄发生的危险因素，临床应针对性预防干预，以降低谵妄发生风险。

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