早期胃癌患者内镜治疗非治愈性切除情况及相关因素分析

吕然

（南阳市中心医院消化内科，河南 南阳 473000）

早期胃癌（Early gastric cancer，EGC）是指胃部肿瘤病灶局限于胃粘膜或黏膜下层，好发人群以男性居多，其病因与饮食、感染、癌前变化和遗传有关[1]。EGC 发病率与死亡率均处于较高水平，且在国内外均呈逐年增长的趋势。内镜下手术切除是目前临床常用的治疗手段，内镜下黏膜剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）作为常见术式在EGC 切除中应用较为广泛，可以较大程度切除癌肿组织，预后较为良好，具有并发症少、恢复快和住院费用较低等优势[2]。但是，仍有部分EGC 患者在接受内镜切除治疗时发生非治愈性切除[3]。非治愈性切除是指在手术治疗后对切除后的病变进行规范化的病理评价难以达到治愈性切除的标准，患者术后疗效较差，复发与淋巴结转移风险明显增加[4]。因此，分析EGC患者内镜治疗非治愈性切除情况及相关影响因素非常重要，临床医师可以考虑在EGC 患者治疗后根据临床病理特征评估患者切除的治愈性，进而保证患者的预后和恢复。基于此，本次研究旨在探讨EGC 患者内镜治疗非治愈性切除情况及相关因素分析，为提高临床疗效提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年2 月～2022 年2 月在我院收治的86 例EGC 患者作为研究对象。纳入标准：符合EGC 诊断与治疗指南[5]，且经病理学活检确诊；符合ESD 手术适应症，均由同一医疗组行ESD手术进行病灶切除；本次研究符合《赫尔辛基宣言》基本要求，并于术前签署相关知情同意书。排除标准：合并严重心肺功能疾病、凝血异常；临床资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 基线资料收集方法

根据本研究目的设计调查表，在病历系统收集EGC 患者一般临床资料，包括性别、年龄、肿瘤直径、位置、肿瘤类型、组织分化、是否出血、皱襞中断、淋巴结转移和浸润程度等临床资料。

1.2.2 内镜下黏膜剥离术（ESD）方法及分组

患者均于术前完善活检，确定肿瘤的性质和浸润情况。完善CT 等影像学方法判断病变的侵犯深度、是否存在淋巴结转移的现象，完善实验室常规检查，指导术前8 h 禁食，2 h 禁水。入镜后在内镜下仔细观察病灶形态、位置和范围，在病灶周围0.5 cm 处进行环周标记。取注射针在标记点外侧黏膜下注射肾上腺素生理盐水+亚甲蓝溶液，充分抬举病变部位。在透明帽辅助下，取dual 刀沿标记点外侧切开边缘后，在黏膜下注射肾上腺素生理盐水+亚甲蓝溶液，逐渐剥离病变组织。若有出血现象，生理盐水冲洗后，取电刀或止血钳进行止血。剥离结束后取出病变部位，取止血钳对血管残端进行止血，清洗缝合手术伤口。

根据ESD 术后疗效差异将86 例EGC 患者分组为非治愈性切除组和治愈性切除组。

1.2.3 非治愈性切除标准和方法

eCuraA：病灶整块切除，水平切缘、垂直切缘均阴性，无淋巴管和血管侵犯。①若不合并溃疡，分化型癌为主的黏膜内癌；或直径≤2 cm 未分化型癌为主的黏膜内癌。②合并溃疡，直径≤3 cm，分化型癌为主的黏膜内癌。eCuraB：病灶整块切除，水平切缘、垂直切缘均阴性，无淋巴管和血管侵犯，直径≤3 cm，分化型癌为主的浅层黏膜下癌（距黏膜肌层＜500 μm）。

非治愈性切除：不满足eCuraA 或eCuraB 标准[6]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件整理本研究中EGC 患者临床数据，满足正态分布的计量资料均以均数±标准差()表示，采用t检验分析比较两组间差异性；计数资料均以率(%)表示，分类资料之间比较采用χ2检验；采用Logistic 回归分析影响内镜治疗非治愈性切除率的危险因素，差异均以P＜0.05 表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 非治愈性切除率

纳入的86 例EGC 患者经ESD 治疗后，符合治愈性切除的有63 例，非治愈性切除的有23 例，其非治愈性切除率为26.74%。

2.2 影响EGC 患者内镜治疗非治愈性切除率的相关因素

非治愈性切除组与治愈性切除组在肿瘤直径、位置、肿瘤为凹陷型、组织分化、出血、皱襞中断、淋巴结转移和浸润程度比较上有明显差异（P＜0.05）。在性别、年龄比较上无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 影响EGC 患者内镜治疗非治愈性切除率的相关因素（n，%）

2.3 影响EGC 患者内镜治疗非治愈性切除率的Logistic 回归分析

对2.2 中列出的影响EGC 患者内镜治疗非治愈性切除率的相关因素进行变量赋值并纳入Logistic 回归分析，检验水准α=0.05。非治愈性切除=1，治愈性切除=0。肿瘤直径≥3 cm=1，＜3 cm=0；位置在胃下1/3=1，胃上中1/3=0；肿瘤是凹陷型=1，否=0；组织中分化=1，高分化=0；有出血=1，无出血=0；皱襞中断=1，无皱襞中断=0；淋巴结转移=1，无淋巴结转移=0；浸润程度在黏膜下层=1，黏膜内=0。Logistic 回归分析显示，肿瘤直径≥3 cm（OR=2.962）、组织中分化（OR=2.869）、有淋巴结转移（OR=2.713）、浸润程度在黏膜下层（OR=2.617）均为影响EGC 患者内镜治疗非治愈性切除率的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响EGC 患者内镜治疗非治愈性切除率的Logistic 回归分析

3 讨论

近年来，随人们不良生活方式和饮食习惯改变，EGC 发病率呈现增长趋势。研究显示，经内镜治疗患者5 年生存率可高于90%，与外科手术治疗疗效相当[7]。但术后具有较高的复发率，可累计高达4.8%[8]。EGC 患者内镜术后较高的复发率可能与内镜下治疗非治愈性切除有关。本研究发现，符合治愈性切除的有63 例，非治愈性切除的有23 例，非治愈性切除率为26.74%，与既往研究结果相似[9]。表明EGC 患者非治愈性切除的现象较为普遍，临床医师应给予足够的关注和重视。本研究发现，非治愈性切除组与治愈性切除组在肿瘤直径、位置、肿瘤为凹陷型、组织分化、出血、皱襞中断、淋巴结转移和浸润程度比较上有明显差异。胃体部下层黏膜组织生长较薄，且有广泛血管分布，容易出现浸润较深的现象，导致术中剥离较为困难。凹陷型EGC 患者溃疡深度到达黏膜层以下，浸润程度较深。皱襞中断提示深度浸润或溃疡瘢痕形成，容易造成术中剥离不完全。有出血提示病灶切除部位周围血管分布较为丰富，有较大可能存在肿瘤浸润。进一步发现，肿瘤直径≥3 cm、组织中分化、有淋巴结转移、浸润程度在黏膜下层均为影响EGC 患者内镜治疗非治愈性切除率的独立危险因素。分析原因为，肿瘤直径越大，非完全切除的风险会随之升高，易导致广泛的淋巴结转移。分化程度越差的肿瘤容易侵袭局部脉管，进而导致淋巴结转移。同时癌细胞在黏膜层增生区域内不连续分布，或存在于黏膜中的某层未曾暴露于黏膜表面，增加了术后测量癌细胞水平延伸和侵入深度的难度。

本研究中非治愈性切除组EGC 患者中以中分化为主要表现形式，分析其原因可能是由于未分化型与分化型肿瘤在生物学行为上有明显差异，组织分化状态对EGC 患者术后预后差异的影响。既往研究发现，随着肿瘤直径的增大，癌细胞浸润程度增加后侵及黏膜下层，淋巴结转移率也随之增加[10]。浸润程度在黏膜内比黏膜下层预后更好，究其原因可能是由于胃壁黏膜即的“屏障”作用；此外，黏膜下层有丰富的毛细血管网，当肿瘤发展浸润至黏膜下层，容易侵犯淋巴管，进而导致淋巴转移或远处转移。有研究显示，病变浸润黏膜下层增高淋巴结侵犯风险从2.2%～升高至17.9%。

综上所述，肿瘤直径≥3 cm、组织中分化、有淋巴结转移、浸润程度在黏膜下层均为影响EGC 患者内镜治疗非治愈性切除率的独立危险因素，临床工作中应对该类人群多加关注，采取积极的手段进行预防和干预，提高手术治疗效果。