高功率消融在阵发性心房颤动消融术中的应用#

李雪博 陈丰毅 孙运 范燕宾

（郑州市第七人民医院心内科，河南 郑州 450000）

阵发性心房颤动（PAF）为临床常见的快速性心律失常，可能增加血栓栓塞性疾病、心力衰竭、心跳骤停等的发生率，进而增大患者的死亡率[1]。目前临床中已经明确PAF患者缺血性脑卒中的发生率为普通人群的5 倍左右，且60%患者存在致残风险，20%的患者存在死亡风险，因此临床中应当积极给予有效措施，改善PAF 患者预后[2]。近年来临床中多通过导管消融完成肺静脉隔离（Pulmonary nein isolation，PVI）而治疗PAF。导管消融是目前临床中治疗PAF 的有效方式之一，其作用效果明显优于药物治疗，但导管消融治疗的关键为肺静脉隔离，完成左房内线性消融才能确保长期成功率[3-4]。导管消融能够实现即刻隔离，但患者常因晚期肺静脉传导恢复而复发，且持续形成透壁而连续的损伤也会影响PAF 的治疗[5]。目前临床中多采用低功率长时程和中等功率中等时程消融，但患者术后仍会出现肺静脉恢复连接，无法维持长久消融点，进而影响临床疗效[6]。近年来高功率短时程消融模式也逐渐进入人们视野，其能够减少消融点，缩短消融时间，因此在PAF患者的治疗中获得一定疗效[7]。因此本研究分析高功率消融在PAF 消融术中的应用效果，以期能为今后临床治疗提供参考。现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年1 月我院收治的PAF 患者80 例为研究对象，采用随机数表法分为对照组（n=40）和观察组（n=40）。对照组中男性27 例，女性13 例，年龄为47-76 岁，平均60.17±5.39 岁，左室射血分数为0.4-0.7，平均0.59±0.08，观察组中男性26 例，女性14 例，年龄为48-74 岁，平均58.86±5.24 岁，左室射血分数为0.4-0.8，平均0.55±0.06。对两组患者的上述资料进行比较无明显差异（P＞0.05），可行比较。本研究经我院伦理委员会审核通过（201912018）

PAF 诊断标准：经24 h 动态心电图或心电图明确存在心房颤动，且房颤发作后7 d 内自行或干预后终止。纳入标准：临床确诊为PAF；年龄≥18 周岁；首次接受消融治疗；至少1 种抗心律失常药物治疗无效；自愿签署知情同意书。排除标准：既往存在左心房消融或手术史；左心房附壁血栓形成；瓣膜性心房颤动；左心房前后径超过55 mm；合并活动性出血性疾病、慢性消耗性疾病、严重器质性疾病；认知功能障碍。

1.2 方法

患者入院后常规完善各项资料和常规检查，并经食道造影探究食管结构，行食管超声心动图（Transesophageal echocardiography，TEE）和左房肺动脉CT 检查，排除心耳血栓和心房血栓，并测量左心房直径等重要指标。患者术前常规口服华法林，手术当停药，并常规禁食禁饮8 h。患者取平卧位，术前连接多导电生理仪和Carto 3.0三维标测系统，常规铺设消毒铺巾，以利多卡因行局部麻醉，于左侧股静脉穿刺置入7F 鞘管，将可调弯冠状窦电极送至冠状窦远端。于右侧股静脉穿刺置入8F 长鞘，给予100 IU·kg-1肝素，术中全程监测活化凝血时间（Activated clotting time，ACT），并维持在300-350 s 内。经Carto 3.0 三维标测系统引导下行Pentaray 电极左心房和肺静脉三维模型重建，并行基质标测，撤出电极送入消融导管，行环肺静脉隔离术（Circumferential pulmonary vein ablation，CPVI）。由右肺静脉顶部出发，沿着肺静脉前庭逐点行大环消融，相邻消融点间部分重叠。

本研究中使用压力导管，设置功率控制模式，其中观察组消融功率为45-50 W，灌注流速20 mL·min-1，最高温度为43℃；对照组消融功率为35-40 W，灌注流速20 mL·min-1，最高温度为43℃。完成CPVI 后送入Pentaray 电极，明确双侧肺静脉隔离成功，观察20 min 后若存在肺静脉电位恢复则补点消融，直至心房电刺激和异丙肾上腺素静滴不会诱发房性心律失常则认定消融成功，观察30 min 后将导管撤出，完成手术。术后常规监测心电和各项生命特征，给予咪达唑仑镇静和芬太尼镇痛，经鼻导管吸氧，监测ACT。

1.3 观察指标

1.3.1 消融效果记录

记录两组CPVI 成功率、CPVI 中补点消融率、透视时间、消融时间、手术时间。

1.3.2 超声指标检测

术前、术后6 m 经心脏超声检测患者的左心房内径等指标水平。

1.3.3 PAF 复发情况记录

记录两组1、3、6 m 的PAF 复发率。

1.3.4 次要终点事件情况记录

术后随访6 m，记录两组的并发症（血管并发症、心包填塞、急性脑梗死）、再次住院、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attacks，TIA）、死亡率。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0 软件包分析数据，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率（n(%)）表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05 为差异统计学有意义。

2 结果

2.1 两组消融效果

两组的CPVI 成功率和CPVI 中补点消融率比较无明显差异，观察组的消融时间、手术时间短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组消融效果比较（n(%)或，n=40）

表1 两组消融效果比较（n(%)或，n=40）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

2.2 两组超声情况

两组术前（T0）、术后6 m（T1）的大部分超声指标情况比较无明显差异，只有T1 时期观察组的左心房内径、平均肺动脉压低于T0（P＜0.05），左心室射血分数高于T0（P＜0.05）；两组所有超声指标均无明显差异。见表2。

表2 两组超声情况比较（，n=40）

表2 两组超声情况比较（，n=40）

注：与对照组相比，*P＜0.05；同组间与T0 相比，#P＜0.05。

2.3 两组PAF 复发情况

两组术后1 m、3 m、6 m 的PAF 复发率比较无明显差异。见表3。

表3 两组PAF 复发情况比较[n（%），n=40]

2.4 两组次要终点事件情况

两组的并发症、再次住院、缺血性脑卒中、TIA、死亡率的总发生率比较无明显差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组次要终点事件情况比较[n（%），n=40]

3 讨论

既往临床中多采用导管消融功率为35-40 W，灌注流速为20 mL·min-1（全程约50 min）的治疗方案，但部分患者无法耐受全程，因此影响了该方案的疗效[8]。目前有学者提倡将低功率和长持续时间消融改为高功率、短持续时间消融，以减少辐射暴露时间和手术时间[9]。本研究中分析了高功率消融在PAF 消融术中的应用效果，以期能为今后临床治疗提供参考。

本研究结果提示使用高功率短时程射频消融治疗与常规方案相比不会影响消融效果、患者心功能及预后。而在本研究中观察组的消融时间、手术时间短于对照组。这提示在确保临床疗效的前提下，高功率短时程射频消融治疗能够缩短消融时间和手术时间。分析上述结果产生的原因，导管消融作用过程中当消融时间达到10-20 s 时，射频能量通过传导热的方式会对周围组织产生不可控和不可逆的损伤，而高功率短时程射频消融治疗中消融时间较短，此时所造成的不可逆损伤具有清晰边界，能够控制[10-12]。既往曾有学者将高功率短时程射频消融用于PAF 患者治疗中，对30 例患者随访3 m 后无一例复发，且术中仅有2例发生蒸汽爆破，提示安全性较佳[13]。而在本研究中两组患者的血管并发症、心包填塞、急性脑梗死发生率并无明显差异，这些并发症可能是因术中长时间辐射暴露所致，同时随着术中消融时间的延长需要灌注大量体液，也会诱发心血管疾病，因此考虑导管消融所造成的上述并发症多与消融时间有关，缩短术中消融时间能够在一定程度上降低并发症的发生率[14-16]。但本研究中这些并发症的发生率并无明显区别，可能与纳入例数有限有关。进一步分析两组患者术后PAF 复发情况，考虑患者术后复发与肺静脉再连接相关，而肺静脉再连接与不完全消融和可逆性损伤也相关，因此有效的心肌损伤与持久跨壁损伤相关，因此高功率消融中增加电阻加热能够促使左心房壁加热，减少传导加热，减少了对膈神经、食管等所造成的损伤[17-20]，因此高功率消融并不会增加PAF 患者的术后复发率。

综上所述，PAF 患者使用高功率短时程射频消融治疗能够缩短消融时间和手术时间，不会影响术后心功能恢复，且不会影响复发和预后。