前路病灶清除髂骨植骨内固定治疗下颈结核25例

方启杭 胡金平 费骏 张晨威 叶捷凯

颈椎结核在脊柱结核中发生率较低，但其造成的危害较严重，患者常因病灶压迫颈脊髓而瘫痪，甚至死亡，由于颈椎活动度大、颈脊髓周围空间小，颈椎结核常伴随颈脊髓受压和颈椎后凸畸形，需要手术进行病灶清除、神经减压和颈椎稳定性重建[1]。颈椎结核主要临床表现为椎体前中柱破坏，手术方式以前路清除病灶、重建脊柱稳定性为主。2017 年1 月至2020 年6 月，浙江省中西医结合医院骨科应用前路病灶清除髂骨植骨融合钛板内固定治疗下颈椎结核25 例，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组25 例，男14 例，女11 例，年龄21～83（58.5±17.3）岁。25 例均表现为颈部钝痛，屈伸旋转活动及劳累后疼痛加剧，卧床休息可减轻。其中合并高血压病3 例，2 型糖尿病4 例，低蛋白血症5例，贫血3 例，肝功能不全4 例，类风湿性关节炎3例，白细胞减少2 例，冠心病2 例。5 例合并脊髓压迫症状。25 例患者均为单椎间隙受累，病变部位≤2 个椎体。其中C3-C4 7 例，C4-C5 8 例，C5-C6 6 例，C6-C7 4 例。本临床研究经浙江省中西医结合医院伦理委员会审批通过，伦理批件号：【2023】研审第（036）号。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：（1）经影像学及实验室检查、术后组织病理检查、脓液X-PertMTB/RIF、结核分枝杆菌DNA/RNA 检测确诊为颈椎结核，具有典型的临床症状；（2）以颈椎前中柱受损为主，合并颈椎明显失稳和后凸畸形或椎管内脓肿形成，并伴有颈肩疼痛和神经功能紊乱的明显症状；（3）有效抗结核药物治疗2～4 周，C-反应蛋白（Creactive protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）呈进行性下降趋势，营养状况改善；（4）未累及上颈椎及胸椎。排除标准：（1）合并活动性肺结核或其他部位结核；（2）合并重度贫血、低蛋白血症；（3）其他特异性感染或非特异性感染者；（4）颈椎局部窦道形成；（5）合并寰枢椎、多节段颈椎或胸椎结核；（6）多耐药或耐多药结核。

1.3术前准备 完善血常规、肝肾功能、ESR、CRP、结核菌感染T 细胞斑点试验（T-SPOT）等检查，所有患者术前口服四联抗结核药物治疗2～4 周。术前需纠正贫血、低蛋白，并改善肝功能，待营养状况改善后再行手术治疗。

1.4手术方法 患者仰卧，肩下垫枕，防止患者在放置体位及麻醉插管时颈部过度伸缩，造成椎管容积减少，使患者的神经症状因体位改变而加重。全麻成功后放置体位并在术区进行消毒铺巾。选择右侧胸锁乳突肌的内侧切口，牵拉开颈阔肌后沿血管鞘与内脏鞘的间隙进入。确认病灶部位和范围，用10 mL注射器针头穿刺并收集脓液，在脓肿上下端填塞小块纱布。用电刀分离椎前筋膜，左右分离颈长肌后置入撑开器。使用长柄刀片切开前纵韧带和外侧纤维环，用髓核钳将死骨、肉芽组织及坏死椎间盘组织彻底清除，并用钝性神经探钩探查椎体后方是否清除彻底。测量椎体骨缺损长度，在右髂前上棘取长度一致的髂骨块，嵌入颈椎椎体缺损区，松开椎体撑开器，安置颈前路钛板，透视下观察钛板、髂骨固定情况。使用PVP 碘稀释液及含异烟肼的生理盐水冲洗切口，放置引流管，逐层缝合切口。

1.5术后处理及随访 术后48 h 内广谱抗生素静脉滴注预防感染，切口留置引流管负压引流2～3 d，引流量少于10 mL 后拔除引流管。术后继续四联抗结核治疗，或根据术后脓液培养药敏结果抗结核化疗12～18 个月。无脊髓及神经根症状的患者术后第3天即可佩戴颈托下地活动，所有患者术后3 个月内均需佩戴颈托限制颈椎过度活动。术后每个月复查血常规、ESR、CRP 及肝肾功能，术后1、3、6、12 个月复查颈椎正侧位，术后6、12 个月复查颈椎CT、MRI。随访时间为20～60（39.9±10.8）个月，随访内容包括临床症状改善情况、颈椎残障功能量表评分[2]（Neck Disability Index，NDI）、Frankel 分级及植骨融合情况。植骨融合标准为椎体与植骨块间骨性融合伴骨小梁重建，并在X 线片、CT 上无透光交界区。

1.6统计学方法 应用SPSS 26.0 软件进行数据分析。计量资料均符合正态分布，采用均数±标准差（）表示，年龄、手术时间、出血量等组间比较采用两独立样本t检验，术前后ESR、CRP、Cobb 角、NDI评分等比较采用配对t检验。计数资料如性别、病变部位等采用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

25 例患者手术过程顺利。患者均受到随访，时间20～60（39.9±10.8）个月。术前X 线可见患者椎体骨质破坏。术后椎体高度恢复良好，颈椎融合节段高度为57～62（59±2）mm，末次随访时为56～61（58±2）mm，差异无统计学意义（P＞0.05）。术中未出现气管、食道、大血管及脊髓损伤。手术时间180～245（213.2±15.4）min；术中出血量95～205（130.0±31.2）mL。2 例术后咽部疼痛，无饮水呛咳、声音嘶哑等并发症，经对症处理后疼痛消失；2 例患者出现髂骨供骨区疼痛，术后3 个月内自行消除。25 例临床症状较术前均有明显改善，术后12 个月随访时ESR、CRP、Cobb 及NDI 评分均较术前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。24 例切口Ⅰ期愈合，1 例因切口窦道形成，经换药未见好转于术后1 个月窦道病灶清除后切口愈合。术前合并神经功能障碍的5 例患者，术后6 个月症状消失，恢复达到Frankel E 级。术后12 个月进行随访，髂骨与上下椎体完全融合，椎旁脓肿消失，植骨恢复良好，未出现钛板螺钉松动、断裂，结核复发等并发症，典型病例见图1。

图1 前路病灶清除髂骨植骨内固定治疗下颈结核典型病例

表1 25 例下颈椎结核患者入院及术后12 个月随访时实验室检查和临床评价比较（）

表1 25 例下颈椎结核患者入院及术后12 个月随访时实验室检查和临床评价比较（）

注：ESR 为红细胞沉降率；CRP 为C-反应蛋白；NDI 为颈椎残障功能量表

3 讨论

下颈椎结核手术包括清除病灶，解除神经压迫，重新构造脊椎稳定性[3]。前后路联合手术，临床疗效显著，复发率低，被广泛应用于颈椎结核[4]。但该入路亦存在手术创伤较大、操作复杂等缺陷。前路病灶清除联合自体髂骨植骨融合内固定术可重建颈椎稳定性，临床疗效良好[5]。有学者认为，前方植骨可直接承受剪切和轴向的应力，加上自锁钛板的固定，更利于对颈椎提供支撑和抗压作用，重建脊柱稳定，减少植骨块的移位、吸收和塌陷，提高患者早期支具融合率，避免长期卧床引起的并发症[6]。因此，作者认为下颈椎结核采用前路手术更有优势。（1）更彻底地清除病灶。前路手术可在直视下对结核肉芽肿、死骨、脓肿等病变组织彻底清除[7]。对于有脊髓压迫的患者，减压更为彻底。（2）手术入路的损伤较小。颈前路手术经肌间隙显露，自颈动脉鞘与食管的自然间隙进入，对周围肌肉损伤较小，出血量少，本组患者术中出血量95～20（130.0±31.2）mL。（3）具有较高安全性。本组患者未出现椎动脉、喉返神经、颈内静脉、颈总动脉、交感神经及食道损伤等并发症。由于食道毗邻颈椎椎体前方，长期受结核脓肿侵扰，易引起食管壁炎症性改变，术中忌长时间牵拉，避免食管瘘形成，影响治疗作用[8]。

颈椎结核椎体破坏大多以前中柱为主，严重者将造成脊柱失稳、畸形，有效的椎间植骨对颈椎结核术后远期疗效至关重要。然而，在选择何种植骨融合材料进行力学稳定性重建上，各方分歧仍然很大[9-10]，常用的植骨材料主要有自体骨、钛网、同种异体骨等。由于局部病灶处理难以彻底清除结核分枝杆菌，植入病灶的钛网可能成为细菌繁殖的温床[11]。此外，钛网易发生移位沉降，导致融合失败，再发畸形等[12]。同种异体骨较自体骨融合速度更慢，这与其缺乏成骨、破骨细胞和生长因子，导致血管化和自体骨组织的爬行替代时间较长有关[13]。本组病例全部采用自体髂骨植骨，通过髂骨和钛板的有效支撑固定，术后颈椎可获得良好的即刻稳定，为植骨融合提供保障，无神经症状患者可在颈托保护下早期下地活动，有利于患者快速康复[14]。此外，术后配合规范的抗结核化疗，通过结核杆菌耐药基因检测，制定个性化的抗结核治疗方案，是骨关节结核治疗研究的重要内容。本组患者术后6 个月复查CT 植骨融合率达88%（22/25），所有患者外植骨在最后一次随访时均已融合。

综上，前路病灶清除、脊髓减压、自体髂骨植骨融合内固定术在有效抗结核化疗的基础上，具有手术损伤小、病灶清除相对彻底、脊髓减压充分、植骨融合高效等优势，值得临床上推广应用。本研究患病人数较少，上颈椎和多椎体结核手术未纳入，随访时间较短，只观察了下颈椎单椎间隙结核近期的疗效，仍需观察中远期的疗效。