健脾祛浊方加减治疗痰湿型腹型肥胖伴糖耐量受损临床观察

董玥 黄琦 汤军 沈淑华 田丰源 徐王达 方泽雨 张哲源 吴佳文

肥胖是指机体脂肪总含量过多和/或局部含量增多及分布异常的慢性代谢性疾病[1]。全球超20 亿人存在超重或肥胖问题[2]，其中腹型肥胖更易诱发糖尿病、高脂血症、代谢综合征、冠心病等[3-4]，成为危害中国居民健康的严重公共卫生问题。肥胖是糖尿病前期的独立危险因素[5]，肥胖伴糖耐量受损在临床较为多见，西医治疗以生活和行为方式干预、药物治疗及代谢手术治疗为主[6]，但存在一定局限性。该病归属中医“肥胖”“脾瘅”范畴，过食肥甘厚味、阻遏脾气，或木郁不达、下克脾土，成中满之患，扰脾胃升清降浊之功，土壅正中而谷气津液不得流转、痰浊内生，进则化生内热，热气熏蒸，转为消渴[7]。黄琦教授认为，肥胖伴糖耐量受损患者标实本虚，创立健脾祛浊方，疏通三焦，兼顾中枢，补益泄浊并奏。本研究探讨健脾祛浊方加减治疗腹型肥胖伴糖耐量受损（痰湿质）的临床效果，及对患者糖脂代谢的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2021 年5 月至2022 年7 月浙江中医药大学附属第一医院内分泌科门诊符合痰湿证型的69 例腹型肥胖伴糖耐量受损患者。按随机数字表法分为治疗组34 例和对照组35 例。本研究经医院伦理委员审查通过（批号2020-KL-166-01）。

1.2诊断标准（1）西医诊断标准：腹型肥胖诊断参照《肥胖症基层诊疗指南（实践版·2019）》[8]执行：男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm；糖耐量受损诊断参照世界卫生组织1999 糖尿病前期的定义和诊断标准执行[9]：空腹血糖＜7.0 mmol/L，糖负荷后2 h 血糖≥7.8 但＜11.1 mmol/L。（2）中医诊断标准：参照中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定》[10]痰湿质判定标准制定，主要表现为形体肥胖、胸闷、腹部胀满、身体沉重不适、口腔黏腻、舌苔厚腻等。

1.3纳入标准（1）符合腹型肥胖及糖耐量受损的西医诊断标准；中医证型符合痰湿质，可兼夹其他体质。（2）年龄18～60 岁，性别不限。（3）自愿接受该试验，并签署知情同意书。

1.4排除标准（1）合并严重感染。（2）患有1 型糖尿病、2 型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病，近1 个月内有严重低血糖以及T2DM 急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、高渗高糖综合征等。（3）患有多囊卵巢综合征、高尿酸血症；近3 个月内有急性胰腺炎；有肝炎、结核类病史；妊娠及哺乳期妇女、合并有其他自身免疫性疾病如甲状腺疾病及风湿系统疾病患者；其他合并有心、肝、肾功能异常并有临床意义者。（4）近3 个月内有影响肝功能、胰岛素以及血脂水平药物服用史者；近3 个月内不规则服用降糖药物者。（5）患有严重焦虑症、抑郁症及精神分裂症。（6）不能独立完成调查者。

1.5脱落标准 经知情同意、筛选合格的入组患者，因出现不良反应或疗效欠佳等原因，未完成2 个月的疗程及观察周期者。

1.6剔除标准（1）临床资料不全者。（2）未按照规定用药影响疗效判断者。（3）违反入组标准进入试验者。

2 方法

2.1治疗方法 对照组予生活方式干预，包括饮食、运动及行为方式干预[8]。治疗组在对照组基础上加用健脾祛浊方，药物组成包括山药20 g，炒薏苡仁、荷叶、决明子各30 g，片姜黄10 g，苍术12 g。随证加减，痰湿壅盛者加豆蔻、草豆蔻各9 g，佩兰12 g；倦怠乏力者加黄芪18 g，党参12 g；肝气郁结者加醋香附、郁金各12 g；肠腑不通者加火麻仁、郁李仁各15 g 或芦荟0.5～1 g。上述中药均由华东医药股份有限公司提供，每日1 剂，由医院制剂科统一煎取200 mL 的药液，早晚饭后30 min 温服。两组患者均连续治疗2 个月。

2.2观察指标

2.2.1身高、体质量、腹围及臀围 测量身高、体质量时应免冠、脱鞋，晨起空腹穿内衣测量；腹围测量方法为被测量者取立位，测量腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置处体围的周径；臀围以股骨粗隆水平径线为准，计算体质指数（BMI）、腰臀比（WHR），治疗前后各评价1 次。

2.2.2糖脂代谢相关指标 取患者清晨空腹静息静脉血10 mL，离心分离血清后采用Abbot c16000 全自动生化分析仪以分光光度法检测空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）、餐后2 h 血糖（2hPG）、餐后2 h胰岛素（2hINS）水平、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），试剂盒购自北京利德曼生化股份有限公司（批号62530UQ07、47821LP05）。计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和TG/HDL-C 比值。HOMA-IR=FPG（mmol/L）×FINS（mU/L）/22.5[11]。

2.2.3中医证候评分 依据中医体质分类与判定[10]，对胸闷或腹部胀满、身体沉重不适、腹部肥满松软、额部油脂分泌较多等症状进行评分和转换，每一问题按5 级评分，计算原始分及转化分，转化分数=[（原始分-条目数）/（条目数×4）]×100，依标准判定体质类型。

2.3统计学方法 应用SPSS 26.0 统计软件进行数据处理，计数资料用例表示，采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，满足方差齐性者，组间比较采用独立样本t检验，不满足方差齐性，组间比较采用独立样本校正t检验；组内治疗前后比较采用配对t检验；若计量资料不符合正态分布，用中位数和四分位数间距[M（Q25，Q75）]表示，采用秩和检验。均以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1两组患者一般资料比较 研究过程中，治疗组脱落/失访3 例，完成31 例；对照组脱落/失访1 例，剔除2 例，完成32 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组腹型肥胖伴糖耐量受损患者一般资料比较

3.2两组患者治疗前后腹围、臀围、BMI 及WHR 比较 两组患者治疗前腹围、臀围、BMI 及WHR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，对照组患者的腹围较治疗前降低（P＜0.05），治疗组患者的腹围、臀围、BMI 及WHR 较治疗前明显降低（P＜0.05）；组间比较，治疗组患者对腹围、BMI、WHR 的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组腹型肥胖伴糖耐量受损患者治疗前后腹围、臀围、BMI 及WHR 比较（）

表2 两组腹型肥胖伴糖耐量受损患者治疗前后腹围、臀围、BMI 及WHR 比较（）

注：对照组予生活方式干预；治疗组在对照组基础上联合健脾祛浊方治疗；BMI 为体质指数；WHR 为腰臀比；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

3.3两组患者治疗前后糖脂代谢指标及HOMAIR、TG/HDL-C 变化比较 两组患者治疗前FPG、2hPG、FINS、2hINS、TG、HDL-C、LDL-C、TC、HOMAIR 及TG/HDL-C 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组患者的FPG、2hPG、FINS、2hINS、TG、LDL-C、TC、HOMA-IR、TG/HDL-C 均较前明显降低（P＜0.05），HDL-C 较前明显升高（P＜0.05）；组间比较，治疗组对患者FPG、2hPG、FINS、2hINS、TG、LDLC、HOMA-IR、TG/HDL-C 的降低作用及对HDL-C的升高作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3～5。

表3 两组腹型肥胖伴糖耐量受损患者治疗前后糖代谢指标比较（）

表3 两组腹型肥胖伴糖耐量受损患者治疗前后糖代谢指标比较（）

注：对照组予生活方式干预；治疗组在对照组基础上联合健脾祛浊方治疗；FPG 为指空腹血糖；2hPG 为餐后2 h 血糖；FINS 为空腹胰岛素；2hINS 为餐后2 h 胰岛素；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

表4 两组腹型肥胖伴糖耐量受损患者治疗前后脂代谢指标比较（mmol/L，）

表4 两组腹型肥胖伴糖耐量受损患者治疗前后脂代谢指标比较（mmol/L，）

注：对照组予生活方式干预；治疗组在对照组基础上联合健脾祛浊方治疗；TG 为三酰甘油；HDL-C 为高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C 为低密度脂蛋白胆固醇；TC 为总胆固醇；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

表5 两组腹型肥胖伴糖耐量受损患者治疗前后HOMA-IR及TG/HDL-C 变化比较（）

表5 两组腹型肥胖伴糖耐量受损患者治疗前后HOMA-IR及TG/HDL-C 变化比较（）

注：对照组予生活方式干预；治疗组在对照组基础上联合健脾祛浊方治疗；HOMA-IR 为胰岛素抵抗指数；TG/HDL-C 为三酰甘油与高密度脂蛋白胆固醇的比值；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

3.4两组患者治疗前后中医证候评分比较 两组患者治疗前中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组中医证候评分降低，差异有统计学意义（P＜0.05），亦低于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组腹型肥胖伴糖耐量受损患者治疗前后中医证候评分比较（分，）

表6 两组腹型肥胖伴糖耐量受损患者治疗前后中医证候评分比较（分，）

注：对照组予生活方式干预；治疗组在对照组基础上联合健脾祛浊方治疗；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

4 讨论

中医体质学认为，体质是疾病发生的背景及前景因素，于腹型肥胖而言调整其异常体质状态十分必要。现代研究指出，痰湿质和气虚质是肥胖人群的主要体质类型[12]，肥胖人群中90%以上为痰湿体质者[13]。历代医家多认同肥胖乃“脾虚”变生“痰湿”[14]，食饮不节、劳逸无度、情志不调均可损耗脾土，致水谷精微不归正化，成为膏脂水湿蓄积体内，形成痰湿体质；腹部属阴，易聚痰浊，久之腹部肥满，导致腹型肥胖；痰湿日久，郁而生热，其气上溢，传为消渴。中医“玄府”理论亦指出，肥胖发病系因脾胃玄府闭塞，精液气血不通，无以濡养一身玄府孔窍，治应助脾化痰、开通玄府[15]。故治疗腹型肥胖伴糖耐量受损患者，应以脾为中心病位，以痰湿为主要病理因素，以调理痰湿体质为治病之根本。针对该病机，我们采用健脾祛浊方治疗腹型肥胖伴糖耐量受损患者。方以山药、薏苡仁为君，甘缓补中，扶正祛浊，复中焦脾胃健运以化湿浊；荷叶化湿和胃，苍术燥湿健脾，共去太阴之土湿；片姜黄活血通经；决明子润肠通便。全方共奏泄痰湿、和脾胃、通瘀阻、利肠道之功，契合腹型肥胖伴糖耐量受损的中医病机，临床验之有效。

本研究显示，腹型肥胖伴糖耐量受损患者经中医干预后中医证候评分较单纯生活方式干预改善（P＜0.05），提示健脾祛浊方可有效改善痰湿型腹型肥胖伴糖耐量受损患者中医证候。临床研究表明，中医通过治疗腹型肥胖“本虚标实”的痰湿体质，可逆转肥胖状态[16]；尹东[17]以连陈汤干预肥胖，能有效改善患者脾虚痰湿证临床证候，与本文研究结果相符。药理研究指出，薏苡仁、决明子等中药通过多种机制改善脂质代谢[18]；李秀铭等[19]以中医综合疗法治疗痰湿证单纯性肥胖，患者三酰甘油、体脂肪、内脏脂肪面积经干预后得到有效降低。本研究结果提示，治疗后治疗组对TG、LDL-C、TC 的降低作用及对HDL-C的升高作用明显优于对照组（P＜0.05），与上述报道一致。肥胖患者胰岛素调节功能失调，胰岛β 细胞功能受损，引发糖代谢紊乱，最终进展为糖耐量受损或糖尿病[20]。胰岛素抵抗是肥胖及糖耐量受损患者临床干预的重要环节。现代研究发现，相比β 细胞功能障碍，受肥胖影响的胰岛素抵抗是中国糖尿病人群更重要的危险因素[21]。张曾等[22]以益气化聚方干预脾虚痰湿型腹型肥胖，能降低患者体质量，提升胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗；郑莲芳[23]以降浊开郁方治疗脾胃壅滞型肥胖糖耐量受损，可提升患者血糖正常逆转率、糖尿病前期稳定率。本研究结果表明，治疗后治疗组HOMA-IR、TG/HDL-C、FPG、2hPG、FINS、2hINS 均低于对照组（P＜0.05），提示健脾与祛浊对腹型肥胖伴糖耐量受损科学有效，可提高患者胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗及血糖水平，延缓向糖尿病发展进程。

通过上述研究结果可推测，健脾祛浊方结合生活方式干预治疗痰湿型腹型肥胖伴糖耐量受损患者，可通过改善患者中焦痰湿蕴结，调节糖脂代谢、改善胰岛素抵抗以实现减重，值得进一步研究其临床疗效及机理。未来对于健脾祛浊方治疗痰湿型腹型肥胖伴糖耐量受损的疗效需扩大样本量、开展多中心临床研究以进一步验证。