基于超声参数及临床指标构建妊娠不良结局的预测模型及应用

魏 苇，罗贤利，黄利英

（河池市第三人民医院功能科 广西 河池 547000）

甲状腺功能减退疾病是由于甲状腺激素合成、分泌减少或组织作用减弱引起的全身代谢减低性内分泌疾病[1]。轻度病症的甲减也称为亚临床甲状腺功能减退症（SCH），主要体现为血清促甲状腺激素水平高于正常值，而游离甲状腺水平正常的一种疾病状态。约有2%～5%妊娠期女性会出现SCH[2]，会增加不良妊娠结局的风险。彩色多普勒超声通过评估母胎循环血流动力学来判断妊娠期糖尿病和妊娠期高血压的妊娠结局[3-4]，但是否可以判断妊娠期合并SCH的妊娠结局，仍未有相关报道。本研究通过分析胎儿产前的相关超声参数和SCH孕妇的有关临床指标，用以建立预测模型并评价其预测价值，以期为临床预防SCH孕妇的不良结局提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年7月—2022年6月在河池市第三人民医院产科立卡并分娩的150例SCH孕妇为研究对象。患者及家属知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①符合妊娠合并甲减的诊断标准；②无其他自身免疫性疾病；③孕前及孕期均未服用影响甲状腺功能的药物；④既往无甲状腺疾病史及家族史；⑤资料完整者。排除标准：①既往有肾病、高血压病及糖尿病；②有严重肝、肾、肺等器官功能不全或凝血功能异常；③有肿瘤病史者。

1.2 分组依据及判断标准

依据妊娠结局分为不良妊娠结局组（n=32）和妊娠结局良好组（n=118）。不良妊娠结局包括妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、胎膜早破、羊水过少、胎儿窘迫、早产、胎儿低体重。判断标准如下：①妊娠期高血压，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg；②妊娠期糖尿病，空腹血糖5.1 mmol/L，空腹1h血糖10.0 mmol/L，空腹2 h血糖8.5 mmol/L，以上三项任何一项超过正常值以上，诊断为妊娠期糖尿病；③胎盘早剥，正常位置的胎盘在胎儿娩出前从子宫壁剥离；④胎膜早破，临产前胎膜自然破裂；⑤羊水过少，超声测量的最大羊水池深度≤2 cm，羊水指数≤5 cm；⑥胎儿窘迫，胎心率＞160次/min；⑦早产，母体妊娠周期＜37周；⑧胎儿低体重，胎儿出生体重在2 500 g以下。

1.3 资料收集

通过查阅电子病例收集纳入SCH孕妇的基本临床资料和产检资料，包括年龄、体重指数（BMI）、孕产史、分娩方式；甲状腺功能检查指标（TSH、FT4、FT3、TPOAb）；孕晚期（30～36周）胎儿生长情况[双顶径（BPD）、头围（HC）、腹围（AC）、股骨长（FL）]；孕晚期胎儿脐动脉血流指标[阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、收缩末期峰值与舒张末期峰值的比值（S/D）]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；采用Logistic回归分析SCH孕妇妊娠结局的影响因素；采用R软件（4.1.3）的“rms”包构建预测SCH孕妇妊娠结局的列线图模型；采用Bootstrap法（自采样500次）进行内部验证，分别采用受试者操作特征（ROC）曲线、校准曲线评价模型的效能，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 SCH孕妇不良妊娠结局的单因素分析

不良妊娠结局组中TPOAb阳性孕妇比例显著高于妊娠结局良好组（P＜0.01），孕妇TSH和胎儿脐动脉血流指标RI、PI、S/D水平显著高于妊娠结局良好组（P＜0.01），见表1。

表1 SCH孕妇不良妊娠结局的单因素分析

2.2 SCH孕妇不良妊娠结局的多因素分析

以上述组间差异有统计学意义的指标为自变量，以孕妇的妊娠结局（不良妊娠=1，妊娠良好=0）为因变量，进行Logistic回归分析，见表2，TPOAb阳性、TSH、RI、PI、S/D是导致SCH孕妇不良妊娠结局独立危险因素（P＜0.05）。

表2 SCH孕妇不良妊娠结局的多因素分析

2.3 预测模型的构建和评价

将多因素分析结果中影响SCH孕妇不良妊娠结局的影响因素纳入，构建列线图预测模型，见图1。校准曲线结果显示，见图2，当事件发生概率＜39%时，列线图模型预测SCH孕妇不良妊娠结局的概率高于实际概率。Hosmer-Lemeshow检验结果显示，该列线图模型的风险预测值与实际观测值的预测偏差比较，差异无统计学意义（χ2=7.693，P=0.464）。模型整体预测的准确性较高。采用ROC曲线评价模型的区分度，见图3，模型的ROC曲线下面积（AUC）为0.896（95%CI：0.849～0.931），灵敏度和特异度分别为0.781、0.881，区分度良好。

图1 预测SCH孕妇不良妊娠结局的列线图模型

图2 校准曲线评价模型的准确度

图3 ROC曲线评价模型的区分度

3 讨论

妊娠期女性由于肾小球滤过率增加、雌激素水平升高以及胎儿碘需求量增加，机体消耗大量的碘，促使甲状腺素储备不足，导致出现甲状腺功能减退的风险升高。妊娠期合并SCH对母体和胎儿均有影响，若不及时治疗，很容易引发不良妊娠结局，远期还会影响后代发育[5-6]。

本研究显示TSH水平是SCH患者不良妊娠结局的影响因素。TSH在妊娠期母体生理作用及血液代谢中具有重要作用。怀孕女性妊娠期受甲状腺结合球蛋白和雌激素水平升高的影响，血清TSH水平升高。索艳等[7]研究证实TSH水平与胰岛素抵抗密切相关。SCH患者TSH水平异常升高可导致妊娠期糖尿病风险增高。此外，TSH水平还与胎儿出生低体重具有相关性[8-9]。胎儿前期所需甲状腺全部依赖母体供给，在20周左右才开始自己分泌，孕早期母体甲状腺不足即可影响胎儿的生长发育。TSH水平越高，母体甲状腺激素水平越低，易出现胎儿生长发育不良情况，造成出生儿低体重。本研究发现TPOAb阳性是SCH患者不良妊娠结局的独立危险因素。TPOAb阳性是早期评估甲减的标准，也是预测患者妊娠结局的重要指标。吴舒婷[10]研究发现，TPOAb阳性可能导致新生儿呼吸窘迫和孕妇的流产、早产、胎盘早剥等不良结局的发生，而L-T4治疗可以促进TSH水平恢复，改善妊娠结局。本研究还发现胎儿的脐动脉血流参数PI、RI、S/D是SCH患者不良妊娠结局的预测因子。正常情况下，随着妊娠进展胎盘逐渐发育成熟，三级绒毛逐渐成熟，胎盘微血管数量增多，PI、RI、S/D会逐渐下降，以局部血量多、血管阻力小为特点，以维持胎儿的正常发育。胎儿脐动脉在病理状态下，由于血管内皮损伤、全身小动脉痉挛，导致胎盘绒毛小动脉痉挛、梗阻、胎盘绒毛面积和绒毛毛细血管管径均有显著减小，主要表现为脐动脉血流阻力升高。随着胎儿脐动脉血流阻力逐渐升高，舒张末期血流可出现消失，甚至反向，从而增加不良围产结局的发生风险[11-12]。胎儿的正常发育依赖充分的血流灌注，本研究中，不良妊娠组孕妇胎儿的脐动脉血RI、PI、S/D水平显著高于妊娠结局良好组。这说明SCD组孕妇子宫-胎盘血流阻力大，血流速度慢，有效循环血量减少，胎儿长期处于缺氧、缺血的环境中，营养物质供应不足，易发生不良妊娠。因此，临床上应加强胎儿脐动脉血流动力学的筛查和监测，尽早对患者采取对应措施，避免不良母婴结局的发生。本研究在多因素回归分析基础上将多个显著相关的超声学参数和临床指标组合构建列线图预测模型，内部验证发现该模型的AUC为0.896，表明模型的预测能力较强，且校准曲线贴近理想曲线，说明该列线图模型具有良好的校准度和预测一致性。

综上所述，妊娠期SCH患者不良妊娠结局主要与TSH水平、TPOAb阳性、脐动脉血RI、PI、S/D等指标相关，以此构建的列线图预测模型，区分度良好。