舌形瓣重建内眦力学结构法矫正内眦赘皮的临床应用

吴一，陈科，廖星，王娟

[摘要]目的：探讨应用舌形瓣重建内眦力学结构方法矫正内眦赘皮的临床效果。方法：对2021年1月-2022年1月笔者医院收治的130例内眦赘皮患者行舌形瓣重建内眦力学结构法矫正内眦赘皮术。设计新的内眦韧带固定点，游离出舌形瓣，重新搭建内眦韧带的力学结构，调整内眦形态，切除多余皮肤后缝合。结果：130例患者中125例完成随访，随访时间6～12个月。患者术后内眦形态良好，泪阜显露良好，切口瘢痕不明显，复发率低，患者总体满意率96.15%。结论：舌形瓣重建内眦力学结构法矫正内眦赘皮效果良好，近远期观察矫治后形态稳定，并发症极低，值得推广。

[关键词]内眦赘皮；舌形瓣；重建术；内眦力学结构；内眦点

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）04-0050-03

Clinical Application of Epicanthoplasty with Tongue-Shaped Flap by Reconstruction of Mechanical Structure of Inner Canthus

WU Yi1，CHEN Ke2，LIAO Xia2，WANG Juan2

（1.Department of Plastic Craniofacial Surgery，the Affiliated Central Hospital of Chongqing University，Chongqing 400014，China; 2.Chongqing Meichan Meiyuan Plastic Surgery Clinic，Chongqing 400014，China）

Abstract： Objective  To investigate the clinical effect of using the tongue flap reconstruction method to correct canthus. Methods  A tongue-shaped flap was used to reconstruct the mechanical structure of the medial canthus in 130 cases attending the author's hospital from January 2021 to January 2022 of medial canthus to correct medial canthus. A new fixation point of the medial canthal ligament was designed， the tongue-shaped flap was freed， the mechanical structure of the medial canthal ligament was reconstructed， the medial canthal shape was adjusted， and the excess skin was excised and sutured. Results  125 of 130 cases were followed up for 6-12 months. Patients had a low recurrence rate after surgery， inconspicuous scarring， good lacrimal mound exposure， and aesthetic inner canthus shape. The overall patient satisfaction rate was 96.15%. Conclusion  The lingual flap reconstruction method of medial canthus mechanics is effective in correcting epicanthus， with stable morphology and minimal complications observed in the near and long term，which is worth promoting.

Key words： epicanthus; reconstruction surgery; tongue-shaped flap; medial canthus mechanics; inner canthus

內眦赘皮是指位于内眦角前方的呈斜向或垂直向的皮肤蹼状皱襞，在蒙古种族人群中约有一半人或轻或重存在内眦赘皮现象，单睑人群存在率更高。赘皮的存在掩盖了内眦角的正常外形、泪阜及部分视野，使两侧内眦间距离加宽，鼻梁平阔，面部给人以愚呆之感。经典的内眦赘皮矫正术有众多报道，总体可将内眦赘皮成形术归纳为椭圆形切除、Z字成形术、Y-V推进法、W字成形术4类术式。这些手术的原理均是切除赘皮或改变内眦赘皮走向，实现皮肤皮瓣序列重建。这些术式的共同点是早期效果良好，但远期观察瘢痕较重，后期因瘢痕挛缩、融合等问题导致内眦赘皮复发，泪阜显露欠缺，形态欠佳。本研究应用舌形瓣重建内眦力学结构方法矫正内眦赘皮，取得了较满意效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：2021年1月-2022年1月，对笔者医院收治的130例内眦赘皮患者行舌形瓣重建内眦力学结构法矫正内眦赘皮术。其中女128例，男2例，年龄14～65岁。患者均知情同意，未成年患者家属知情同意。同时行重睑、内眦赘皮矫正者128例，单纯行内眦赘皮矫正者2例；其中轻度内眦赘皮39例、中度内眦赘皮59例、重度内眦赘皮32例。

1.2 方法

1.2.1 术前设计：患者平仰卧位，泪阜最内侧点（A点）在内眦赘皮体表投影处用亚甲蓝注射液标记出新的内眦点A＇，连接A＇-A点，从A＇点沿上下睑缘延伸约5 mm处分别标为B、C点。连接A＇-B，A＇-C点。见图1。

1.2.2 手術步骤：①局部浸润麻醉，浸润5～10 min；②自A＇点向A点切开患者蹼状内眦赘皮皮肤，不可伤及皮下的纤维束，并将A＇-B、A＇-C点连线范围内蹼状赘皮的皮肤与纤维束进行充分分离，B，C点为分离范围最远点；③在内眦韧带前支浅面，即蹼状纤维束的深面进行钝性或锐性分离；④沿A＇-A设计线横向剪开蹼状纤维束，在剪开的顶点分别向上、向下顺蹼状纤维剪开，成功做好上下二舌形瓣；⑤用韧带缝合技术将二舌形瓣缝合固定于内眦韧带前支鼻侧端上，其固定点的选择视蹼状纤维的长短而定，以合理形成新内眦美观形态为目的，其形成的牵拉张力不宜过大，适当的张力缝合是解决术后瘢痕的关键；⑥将A点向A＇点缝合，将皮肤重新覆盖在新的内眦角上缝合皮肤；⑦适当修剪“猫耳朵”。见图2。局部用纱布覆盖，稍加压固定24～48 h，术后1周拆线。

1.2.3 术中注意事项：在游离复合舌形瓣时需注意分离前支时不宜过深，警惕伤及泪囊。因内眦韧带前支全程走行在上支浅面，与上支之间有纤维交叉，间隙不明显，而上支于泪囊表面筋膜浅面；故应沿上下睑缘侧游离时对皮肤真皮层与蹼状纤维组织之间进行锐性分离。眼轮匝肌浅头的游离、松解要充分，游离的长度要足够。游离段的复合舌形瓣重新固定后与眼轮匝肌形成夹角越小，越接近眼轮匝肌自然收缩方向，皮肤的异常牵拉力越小；游离的足够长，单位长度内舌形瓣均分张力则越小，新的内眦点越稳定，内眦的形态稳定性越高；内眦赘皮的力学转化后，皮肤作为覆盖原蹼状纤维韧带结构的作用。以宽松覆盖韧带结构后视情况而定，去皮时要考虑到韧带的收缩性，宁少勿多。

1.3 随访评价

1.3.1 患者满意度评价[1]：术后6个月，用调查问卷法记录患者对术后形态、瘢痕的满意度情况，80～100分为非常满意，60～79分为基本满意，＜60分为不满意。总满意度=（非常满意+基本满意）例数/总例数×100%。

1.3.2 复发情况统计：记录患者复发情况，复发定义为内眦赘皮遮盖泪阜1/2以上。

2  结果

2.1 随访结果：本次研究应用舌形瓣重建内眦力学结构法矫正内眦赘皮术共130例，125例患者获得随访，随访时间最短6个月，最长12个月。其中120例患者非常满意，5例基本满意，5例不满意，总满意度96.15%。其中有2例为内眦修复病例，术中可见内眦韧带前支及眼轮匝肌浅头缺失严重，术中可供修复组织量不足，术后内眦处显凹陷感。增生性瘢痕2例，患者为瘢痕体质。复发3例，其中内眦赘皮遮盖泪阜达1/2为2例；内眦赘皮完全遮盖泪阜达2/3以上，泪阜大部分或完全覆盖1例。其余患者均内眦形态良好，泪阜显露良好，切口瘢痕不明显。

2.2 典型病例：某女，20岁，行重睑术+内眦赘皮矫正术后3个月，术后泪阜显露良好，睑裂变长，内眦间距缩短，赘皮不复发，瘢痕不明显，内眦形态自然。见图3。

3  讨论

3.1 内眦赘皮的解剖结构探讨：明确内眦赘皮形成的解剖原因，才能采取更加合理的手术方式。最初学者认为内眦赘皮的形成是由于内眦处赘皮过多而形成，故采取直接切除，但效果欠佳。1932年Von-Ammon提出内眦赘皮是因构成眼睑水平皱褶的皮肤过少，内眦部垂直向的张力过大，所以问题的关键在于组织的重新排列，而不在于切除赘皮本身。在这一理论指导下出现诸多的改进手术方式，如Y-V推进法、Z字成形术等，术后即刻效果良好，但远期效果仍欠佳。赵宏武，于彦姝等[2-3]发现无内眦部赘皮者的上下眼轮匝肌深、浅头平行起源于内眦韧带；有内眦赘皮者的上下睑部分眼轮匝肌肌纤维在内眦韧带中部有交叉，内眦部眼睑皮肤的形态分布取决于眼轮匝肌肌纤维的走向，内眦赘皮可能是上下眼轮匝肌于内眦韧带起始处错位、错构所致，往往多伴有皮下组织增厚。2012年，Kakizaki等[4]提出了新的观点，认为内眦赘皮的形成可能取决于上睑内侧倾斜方向的眶隔前眼轮匝肌（眼轮匝肌分为眶隔前眼轮匝肌和睑板前眼轮匝肌）的肌间纤维走行方向，其走向与赘皮一致。内眦赘皮上睑型、睑板型及眉弓型的不同之处在于斜向的眶隔前眼轮匝肌对赘皮哪部分影响最大。

从以往众多学者的观点来看，对内眦赘皮下解剖的认识也是各抒己见，但术中对内眦赘皮的矫正不能单在皮肤层处理，需对眼轮匝肌浅头进行处理达成了统一共识。

3.2 内眦赘皮的组织学探讨：随着人们对内眦赘皮进一步研究，对内眦赘皮处的组织学也有了进一步的发现。国外学者[5-6]曾报道在胚胎发育的过程中，眼睛内收的速度快于眼轮匝肌，从而对内眦角的眼轮匝肌形成推挤，形成皱褶，内眦韧带浅层纤维和眼轮匝肌走行于内眦皱襞内，是内眦赘皮形成的主要原因。本研究在术中发现内眦赘皮皮下的组织定性确实不一，包括纤维组织、结缔组织、肌肉组织或2～3种组织的混合，本研究统一称之为“蹼状纤维束”。蹼状纤维束不管来源于何种组织，都对内眦赘皮异常形态产生力学作用，该“纤维束”与皮肤粘连紧密，这与高莎莎等[7]在对9具头部标本内眦部进行解剖研究及组织学观察是一致的，也证实内眦赘皮的形成主要因眼轮匝肌起始部错位。组织学观察发现内眦韧带前支由致密的胶原纤维构成，与皮肤之间有明显的、疏松的纤维连接，此连接影响了内眦部较薄的皮肤向鼻根部较厚的皮肤的收缩，因此垂直方向上内眦部皮肤相对过少，水平方向上相对过多。Park和Hwang[8]对32例标本进行解剖学及组织学研究也证实了该观点，并发现在组织学上，内眦赘皮由内衬皮肤、核心结构和外衬皮肤组成，其中核心结构是由眼轮匝肌纤维和纤维组织混合而成，而内眦赘皮矫正手术的关键在于核心结构被切除或重建。其中提出的“核心结构”与本研究提出的“蹼状纤维束”观点一致，对这一结构的处理也同为重建，但本研究不赞同切除这一结构。

3.3 内眦赘皮矫正术式理念：合理的内眦赘皮矫正术都通过对内眦部组织重新排列来减轻垂直向的皮肤张力，以取得理想的矫正效果[9]。总结既往20多种手术方法，基本是在皮肤层面或切除或转瓣，术后复发、瘢痕等并发症发生率高。美国北卡罗来纳大学眼科系教授Jonathan J.Dutton[10]在Atlas of Oculoplastic and Orbital Surgery著作中的Y-V法和四瓣法（Mustard法）內眦赘皮矫正术部分提出内眦韧带折叠缝合法。通过缩短内眦韧带来改变内眦角位置，但未改变原有韧带力学结构，随着原有韧带持续力的作用，韧带终究会恢复原位，术后效果难以持久。Oh等[11]于2007年提出了“Skin Redraping”的方法。2017年，Jin等[12]提出了一种新的改良的内眦赘皮矫正术，与“Skin Redraping”方法类似，但进行了改进。其核心点是皮肤再分布、隐藏切口、广泛剥离、皮肤及眼轮匝肌松解切除及设计内眦处皮瓣减少直线张力。但松解切除眼轮匝肌后内眦处组织容量的丢失是否易出现内眦处凹陷，内眦处瘢痕愈合后与周围皮肤色差较明显是值得思考的问题。从诸多学者在解剖及组织学上新的认知及本研究术中的发现，内眦赘皮的位置由异常的“蹼状纤维束”决定的，单纯松解内眦赘皮异常张力或切除产生张力的组织无法从根本上解决问题，所以矫正重建眼轮匝肌浅头及内眦蹼状纤维组织的力学结构是内眦赘皮矫正术效果关键。保留内眦结构力学承载组织，进一步重新搭建新的内眦形态力学承载者，才能从根本上解决内眦形态及减少术后并发症。经过实践的临床案例也验证了这一观点。所以重新确定内眦点位置，重新排列蹼状纤维束序列，重新搭建内眦核心力学结构，将皮肤承载力转化韧带承载力，成为这一术式核心点。

4  小结

本文术式的优点在于设计简单，切口微创，对内眦部皮肤损伤小，对内眦角的位置调节较易，能很好地达到内眦角的美学位置；其核心是内眦蹼状纤维力学结构的重建，重建后的蹼状纤维成为内眦韧带前支向上下睑缘合理延伸的一部分。这样处理将皮肤转瓣时存在的张力转化在中胚层的内眦结构上，这更符合无内眦赘皮眼型的解剖结构，也是让皮肤在无张力下整形缝合，最大程度上解决了因皮肤张力形成的瘢痕问题，临床适应范围广，值得临床推广。

[参考文献]

[1]张敏，姚炎燚，陈晓玲，等.Z形皮瓣成形术联合重睑术矫治内眦赘皮疗效观察[J].中国美容医学，2021，30（4）：15-18.

[2]赵宏武，卢范，宋建星.内眦赘皮的解剖成因探究[J].中国美容医学，2001，7（4）：215

[3]于彦妹，冯丽，郭永信.内眦赘皮L形皮肤切除术[J].实用美容整形外科杂志，1997，8（5）：91.

[4]Kakizaki H，Ichinose A，Nakano T，et al.Anatomy of the epicanthal fold[J].Plast Reconstr Surg，2012，130（3）：494e-495e.

[5]Lee Y，Lee E，Park WJ.Anchor epicanthoplasty combinedwith out-fold type double eyelidplasty for Asiansdo we have to make an additional scar to correct the Asian epicanthal fold[J].Plast Reconstr Surg，2000，105（5）：1872-1880.

[6]Yoo，W M，Park S H，Kwag D R.Root z-epicanthoplasty in asian eyelids[J].Plast Reconstr Surg，2002，109（6）：2067-2071.

[7]高莎莎，王飏，从国辉，等.重睑联合内眦赘皮矫正术的解剖研究及临床应用[J].中国美容医学，2011，20（3）：379-381.

[8]Park J W，Hwang K.Anatomy and histology of an epicanthal fold[J].J Craniofac Surg，2016，27（4）：1101-1103.

[9]孙美庆，江华，钱玉鑫等内眦赘皮的解剂学特点和整复[J].中国美容整形外科杂志，2010，21（1）：27-29.

[10]Dutton J J.Atlas of oculoplastic and orbital surgery[M].李冬梅译.2版，北京：人民卫生出版社，2006：218-221.

[11]Oh Y W，Seul C H，Yoo W M.Medial epicanthoplasty using the skin redraping method[J].Plast Reconstr Surg，2007，119（2）：703-710.

[12]Jin Y，Lyu D，Chen H，et al.Invisible scar medial epicanthoplasty：anovel approach[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2017，70（7）：952-958.

[收稿日期]2022-03-24

本文引用格式：吴一，陈科，廖星，等.舌形瓣重建内眦力学结构法矫正内眦赘皮的临床应用[J].中国美容医学，2023，32（4）：50-52.