关节镜下后交叉韧带重建术的疗效观察

刘祖华

摘要：目的 探讨、分析关节镜下后交叉韧带重建术的临床疗效。方法 选择2018年9月-2020年6月医院收治的40例PCL撕裂伤且行膝关节镜下后交叉韧带重建术患者的临床资料，术后均给予早期物理疗法及康复训练，均完成術后6～18月随访调查，统计手术并发症发生率，记录患者手术前后不同时间视觉模拟评分（VAS）、膝关节Lysholm评分及国际膝关节评分委员会（IKDC）评分结果，总结膝关节镜下后交叉韧带重建术的临床价值。结果所有患者平均随访时间（16.2±3.2）月，末次随访患者膝关节活动度均恢复正常，范围为130°～149°，平均（138.3±3.2）度;术后早期所有患者均未见感染、韧带松动或断裂及活动受限等并发症发生，术后膝关节稳定性较好，术后半年无明显肿胀;手术前后不同时间VAS评分及膝关节功能评分结果术前，患者VAS评分较高，Lysholm评分及IKDC评分较低，术后6月、12月、18月，患者VAS评分降低，Lysholm评分及IKDC评分上升，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），其术后12～18月VAS评分低于术前及术后6月，Lysholm评分及IKDC评分高于术前及术后6月，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论膝关节镜下后交叉韧带损伤重建术，对于提高临床治疗系关节后交叉韧带损伤患者的膝关节功能，临床价值显著，应用价值高

关键词：膝关节镜;后交叉韧带;重建术

【中图分类号】  R686.5【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）14--02

后交叉韧带 （posterior cruciate ligament，PCL） 是膝关节主要韧带之一，主要作用是限制胫骨后移和膝关节过伸，限制小腿内旋，可对膝关节的稳定性进行保持，一旦发生断裂，导致膝关节旋转、后直向及侧方失稳，对膝关节的功能造成影响，引发相关的并发症，对关节内的其他结构造成损害，更有甚者将会出现膝关节病变[1-2]，影响患者生活质量。随膝关节镜技术的不断发展与完善，其操作精细，创伤小，对关节内环境影响小，且不易感染，目前在前交叉韧带重建中已获得肯定的效果[3]。基于此，为探讨关节镜下后交叉韧带重建术治疗的PCL撕裂伤患者的临床效果，现对医院收治的38例患者的临床资料进行了回顾性分析，报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料选择2018年9月-2020年6月医院收治的40例PCL撕裂伤且行膝关节镜下后交叉韧带重建术患者的临床资料。其中男25例，女15例;年龄19～43岁，平均（28.7±3.1）岁;患膝：左膝21例，右膝19例;致伤原因：运动性损伤16例，车祸伤22例，重物砸伤4例;创伤至手术时间3～33周，平均（12.6±3.7）周;40例患者伤后膝关节均出现不同程度后向功能性不稳。纳入标准：年龄>18岁;均经MRI检查显示后交叉韧带断裂;患侧膝关节均伴不同程度的疼痛、肿胀、行走打软腿等体征;后抽屉试验阳性;Lachman试验阳性;均接受膝关节镜下后交叉韧带重建术治疗;病例资料完整。排除标准：合并心肝肾肺器质性功能障碍者;合并严重精神疾病者;患侧膝关节既往有手术史者;未接受手术治疗者;合并自身免疫功能障碍者;合并凝血功能障碍者;临床及随访资料不完整者。

1.2治疗方法

所有患者均行膝关节镜下后交叉韧带重建术治疗。具体如下：（1）镜检：患者给予腰麻联合硬膜外麻醉成功后，消毒铺巾，关节镜入路选择膝关节前内、前外侧，存在血块的首先将血块清除，清理残端，显露PCL止点并适当保留残端，明确PCL的损伤情况，标记PCL胫骨和股骨的止点。（2）肌腱准备：选择健侧带有髌骨块的股四头肌腱，取髌骨上极正中位置作纵行切口，约5cm长，将髌骨上极和股四头肌肌腱暴露，在股四头肌腱中央位置取长85mm、宽10mm、厚7mm肌腱，于髌骨上极位置选取长20mm、宽10mm、厚5mm的骨块，修整肌腱和骨块，将肌腱分为宽度1：2两束，编织成“Y”形重建韧带，较细一束用于重建后内束，较粗一束用于重建前外束，将股四头肌肌腱缝合，最后逐层缝合包扎伤口。（3）建立骨隧道：找出PCL股骨内髁止点，在右膝1点钟位置软骨下5mm处钻孔，建立9mm的PCL前外侧束骨隧道，在右膝3点钟方向建立后内侧束隧道，隧道距离不能低于5mm。（4）肌腱引入：将编织好的肌腱引入隧道，骨块端预留在PCL胫骨止点位置。（5）固定：外旋患肢，取膝关节后侧入路，暴露PCL胫骨止点，避免损伤胫神经，在PCL股骨止点位置，建立长20mm、宽10mm、厚5mm骨槽，置入准备的骨块，使用松质骨螺钉固定，缝合包扎伤口，患肢中立位，使肌腱嵌入骨隧道，屈膝90°，将前外侧肌腱编织线拉紧，屈膝30°，将后内束固定，常规放置引流，缝合伤口。（6）康复治疗：在康复医师与治疗师指导下行早期物理治疗及康复训练，物理治疗包括早期冷疗、超短波治疗等，并根据患者术后恢复情况，于术后2周开始进行康复训练，包括踝泵、股四头肌肌力、膝关节活动度训练与负重训练等。术后第2天开始等长收缩练习，术后第3天开始直腿抬高训练，并在康复师的指导下开始被动弯曲锻炼，未行半月板缝合患者可适当负重行走。术后3个月轻量体育活动，术后6个月完全恢复正常体育运动。

1.3评价指标

（1）并发症进行观察，统计所有患者手术并发症发生率。（2）膝关节功能恢复情况观察。在伤后（术后）6、12及18个月进行随访，采用Lysholm评分，包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲等方面，总分100分，评分<67分表示膝关节功能状态较差;67～76分表示膝关节功能恢复尚可;77～86分表示膝关节功能恢复良好，≥87分表示膝关节功能恢复优，即评分越高，表示膝关节功能越好。国际膝关节评分委员会（IKDC）评分，包括症状、体育活动、功能等方面，总分100分，评分越高，表示膝关节功能越好。

1.4统计学分析采用SPSS16.0进行统计分析。计量资料Lysholm评分比较采用t检验;等级资料IKDC分级比较采用Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术结果

所有患者手术切口均Ⅰ期愈合，术后膝关节不稳定症状消失，胫骨结节塌陷征消失，术后所有患者膝关节稳定性恢复满意，复查X线片及MRI可见重建的后交叉韧带位置及张力良好，（见图1和图2）后抽屉试验与Lachman试验均为阴性，无明显关节不稳表现;40例患者均获得随访调查，平均随访时间（16.2±3.2）月，末次随访患者膝关节活动度均恢复正常，范围为130°～149°，平均（138.3±3.2）度。

2.2手术并发症观察

术后早期所有患者均未见感染、韧带松动或断裂及活动受限等并发症发生，术后膝关节稳定性较好，术后半年无明显肿胀。

2.3手术前后不同时间VAS评分及膝关节功能评分结果

手术前后不同时间VAS评分及膝关节功能评分结果术前，患者VAS评分较高，Lysholm评分及IKDC评分较低，术后6月、12月、18月，患者VAS评分降低，Lysholm评分及IKDC评分上升，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），其术后12～18月VAS评分低于术前及术后6月，Lysholm评分及IKDC评分高于术前及术后6月，比较差异有统计学意义（P<0.05）。即：（见表1）。

3讨论

后交叉韌带是膝关节的重要组成部分，是膝关节内最粗大的韧带结构，在膝关节稳定性中起着不可或缺的作用，在大体形态走行上垂直度大于倾斜度，是膝关节旋转的轴线，在伸膝终末期似乎通过“锁扣”机制引导股骨内旋。同时，它承担着防止胫骨相对于股骨后移抗阻作用的89%[4]，是前交叉韧带断裂后阻止膝关节过伸的唯一结构。同时在膝关节内外翻应力下对内外侧副韧带提供力学支持[6]。2019年Yu等[5]研究发现，PCL断裂组在膝关节从0°到90°屈曲过程中患侧的股四头肌和腘绳肌肌力小于健侧，并且PCL断裂会导致患侧和健侧下肢步态改变，影响下肢的力线和膝关节、髋关节和踝关节的负荷。陈蓟等[7]指出，膝关节功能障碍程度与受损伤时间存在密切关联，一般受损时间越长，症状越严重，膝关节退行性改变越严重，故认为需早期积极采取手术治疗PCL损伤，尽早恢复膝关节解剖结构及生物力学功能，避免股四头肌萎缩，降低关节其他部位合并伤发生风险。

随着关节镜技术的发展，镜下韧带重建技术的应用越来越广泛，也是目前针对膝关节韧带损伤的主流治疗方案。在关节镜下进行韧带重建具有明显的优势：切口小，创伤小，患者术后恢复快，并发症少，其优势表现是多方面的[8-9]。而在手术时机的选择上，一般在急性损伤3周以内尽早手术。手术时机选择主要考虑以下几个方面的问题：（1）是否存在开放性骨折或软组织缺损。（2）是否存在危及生命的其他脏器损伤以及是否合并血管、神经的损伤。本研究中所有患者均在伤后第一时间就诊，并均符合早期手术标准[10]。本研究，进行随访发现，术后不同时间，患者膝关节疼痛程度均降低，膝关节Lysholm评分及IKDC评分均上升，提示患者膝关节功能得到明显改善。且术后早期所有患者均无1例发生并发症，肯定了人工韧带重建术应用的安全性。

关节镜膝关节后交叉韧带重建作为微创术式，临床受认可程度较高的同时，与之相关的各方面研究也不断增多，除手术细节方面的完善与改进外，术后康复训练作为功能恢复的重要组成部分，也是临床研究的重点[11]。本研究所有患者在统一要求下进行康复，但两组患者中膝关节功能评分波动范围较大，不可否认的是患者术后的依存性差异较大，不同患者对出院后长期的康复锻炼过程执行力不同，康复的时间和强度均难以在统一的标准下进行[12]。另外，因为膝关节脱位发生率低，在一定时间内患者样本量是有限的，而且随访时间也有限，更多样本的比较研究以及长期随访结果仍然有待继续观察研究。

综上所述，膝关节镜下后交叉韧带损伤重建术，对于提高临床治疗系关节后交叉韧带损伤患者的膝关节功能，有着极为明显的意义，且患者的膝关节疼痛情况也有着明显的改善，膝关节完全负重时间也有着明显的增加，临床价值显著，应用价值高

参考文献：

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