关节镜下Inlay技术治疗胫骨平台骨折合并后交叉韧带损伤

黄永光 李培豪 米琨 惠桂生

作者单位：538021 广西防城港市中医院（黄永光，李培豪）；广西中医学院第一附属医院（米琨，惠桂生）

通讯作者：黄永光

【摘要】 目的 总结关节镜下Inlay技术重建胫骨平台骨折合并后交叉韧带损伤的临床疗效。方法 2006年1月～2009年12月，收治胫骨平台骨折合并后交叉韧带损伤患者12例，骨折内固定并膝关节屈伸功能恢复后取自体同侧股四头肌骨腱，应用关节镜下Inlay技术重建后交叉韧带损伤。结果 患者骨折按期愈合，重建切口均Ⅰ期愈合，无关节感染及血管神经损伤等并发症发生。术后均获随访，随访时间12～38个月，平均19.8个月。患者无膝关节不稳及无力症状。根据Lysholm膝关节功能评分，术前19～36分，平均（25.13±9.57）分，术后81～94分，平均（85.49±3.82）分，手术前后膝关节功能评分差异有统计学意义。结论 关节镜下Inlay技术重建胫骨平台骨折合并后交叉韧带损伤手术操作简单，不受骨折内固定的影响，治疗疗程缩短，功能恢复满意，是一种比较满意的重建胫骨平台骨折合并后交叉韧带损伤的方法。

【关键词】 后交叉韧带； 股四头肌骨腱； 关节镜； 重建术

胫骨平台骨折是临床上常见的骨折，随着摩托车等交通事故导致的损伤增多，胫骨平台骨折合并后交叉韧带损伤亦逐渐多见，处理有一定的难度。笔者2006年1月～2009年12月收治12例，骨折内固定后再在关节镜下取自体同侧股四头肌骨腱采用Inlay技术重建后交叉韧带，取得较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例12例，男10例，女2例；年龄18～48岁，平均31.5岁。左膝7例，右膝5例。均为交通事故损伤，其中驾乘摩托车损伤9例，其他交通事故损伤3例。受伤后直接来就诊，进行胫骨平台骨折切开复位钢板内固定中检查发现后交叉韧带损伤7例；伤后先在当地医院就诊，进行胫骨平台骨折切开复位钢板内固定后发现膝关节不稳定再转来治疗5例。胫骨平台骨折按Schatzker分类方法^［1］，Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例，Ⅴ型3例。受伤至后交叉韧带手术重建的时间为22～46 d，平均31.4 d。术前按照Lysholm膝关节功能评分19～36分，平均（25.13±9.57）分。

1.2 手术方法

1.2.1 一般准备 胫骨平台骨折切开复位内固定后指导患者进行患侧股四头肌收缩及膝关节屈伸锻炼，膝关节功能恢复至少达120°才进行手术。

1.2.2 关节镜检查 采取骨盆不作固定的健侧卧漂浮体位，以利于手术中根据需要转换体位，持续硬膜外阻滞麻醉，患侧大腿根部上止血带，关节镜检查时将骨盆后倾，髋关节外展外旋，膝关节屈曲90°，足部平放于手术台上。关节镜常规入路对膝关节进行关节镜检查，确认PCL损伤情况，并检查是否合并有ACL及半月板等损伤。明确损伤后用刨削器清理髁间窝的瘢痕组织及PCL的残存纤维，修整退变软骨及增生滑膜。

1.2.3 股四头肌腱-髌骨块切取 取髌骨内上缘至股四头肌腱斜行切口约5 cm，逐层切开显露髌骨上极和股四头肌腱，在肌腱中央取宽1.2 cm的全层股四头肌腱，通过屈伸膝关节及牵拉切口皮肤尽可能切取足够长的股四头肌腱，一般达10 cm，切断股四头肌腱的近端，游离股四头肌腱至髌骨上极，在附着处切取连同股四头肌腱的2.0 cm×1.0 cm×0.5 cm髌骨块，用双股5号爱惜邦缝线编织牵引股四头肌腱，并准确测量其直径。股四头肌腱供应区用2-0可吸收缝线直接缝合。

1.2.4 股骨隧道制备 利用股四头肌腱-髌骨块切取的切口，于髌旁内侧做3～4 cm切口，切开股内侧肌的最远端部分，于髌骨近极1/3、股骨滑车关节面与内收肌结节中点处标记股骨隧道外口的位置，内口定位于髁间窝的股骨内髁面，距关节软骨边缘大约 10 mm处，约相当于 PCL前外部分附着点。利用ACL胫骨导向器定位，钻入导针，沿导针用与股四头肌腱直径相同的空心钻钻取股骨隧道。

1.2.5 胫骨Inlay步骤 手术改半俯卧位，骨盆前倾，患肢尽量内旋，内踝处用手术单垫高，手术台向健侧倾斜20°，取腘窝内侧5 cm长的微弧形切口，钝性分离腓肠肌内侧头与半膜肌间隙，将腓肠肌内侧头连同血管束拉向外侧，显露后关节囊，用3～4枚2.0 mm克氏针自后向前钻入胫骨后方皮质，克氏针折弯用于牵开腓肠肌及血管神经并方便显露。此时可触及PCL胫骨附丽区处特有的凹陷区域和内、外侧嵴，纵行切开关节囊，在PCL胫骨附丽的凹陷区行骨膜下剥离，用小骨刀在该区域开槽，槽比移植的髌骨块稍大，通常为2.2 cm×1.2 cm×0.6 cm，将移植物髌骨块嵌入骨槽，克氏针临时固定，用1～2枚4.0 mm×40 mm的空心钉加小垫片固定。

1.2.6 移植物的引入和固定 将移植物引导钢丝经股骨隧道引入，经膝关节囊后方切口从腘窝内侧切口牵出，股四头肌腱通过引导钢丝进入关节内，分层缝合膝关节后方关节囊及切口。将患者转换为关节镜手术体位，关节镜证实股四头肌腱引入股骨隧道后，拉紧编织牵引股四头肌腱的爱惜邦缝线，作10～15次全程膝关节屈伸活动，屈膝90°位做前抽屉试验，用9 mm×25 mm可吸收挤压螺钉固定，牵引线在股骨隧道外口钻洞打结固定。

1.2.7 合并损伤的处理 合并半月板损伤者，根据损伤的具体情况给予半月板部分切除或缝合，本组进行半月板部分切除6例，半月板缝合1例。8例后外侧复合体损伤切开用股二头肌腱重建。

1.3 术后处理和康复 手术后伸膝位支具固定，支具内于小腿后方加衬垫防止胫骨后沉，术后第1天即开始股四头肌等长收缩训练，支具保护下保护的直腿抬高功能训练。从第3周开始进行被动的屈膝功能锻炼，并扶双拐膝下地患肢部分负重，术后第8周屈膝达到90°，第12周达到120°，3个月内禁止作腘绳肌主动收缩屈膝锻炼，胫骨平台骨折愈合后弃拐完全负重及进行下蹲练习。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件包进行分析。患者术前和术后Lysholm膝关节功能评分比较采用配对t检验，P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

术后本组患者骨折按期愈合，重建切口均Ⅰ期愈合，无关节感染及血管神经损伤等并发症发生。本组患者术后均获随访，随访时间12～38个月，平均19.8个月。患者无膝关节不稳及无力症状，后抽屉试验均为阴性，Lachman试验11例阴性，1例弱阳性，未发现明显关节不稳。本组无伸膝受限病例，7例屈膝活动完全正常，4例屈膝达到120°，1例胫骨平台Ⅴ型骨折者屈膝<90°，1年后取钢板时行关节镜下松解手术，术后屈膝恢复至120°。术后Lysholm膝关节功能评分：81～94分，平均（85.49±3.82）分，与术前比较差异有统计学意义（t12.06，P<0.01）。

3 讨论

3.1 诊断问题 胫骨平台骨折是非常常见的膝关节内骨折，驾乘摩托车等交通事故造成的胫骨平台骨折往往是由于暴力直接作用于胫骨上段前端引起，骨折的同时极易合并膝关节韧带特别是交叉韧带的损伤^［2］。损伤后根据症状、体征及X线检查就能明确骨折的诊断，但由于骨折的影响，无法进行膝关节韧带的专门检查，常规的X线照片又无法显示韧带的损伤。因此，胫骨平台骨折合并膝关节交叉韧带损伤漏诊率高，即使切开复位内固定时打开膝关节，由于解剖的局限性，也不容易发现后交叉韧带损伤。

胫骨平台骨折合并膝关节后交叉韧带损伤的诊断并不困难，只要对胫骨平台骨折有了充分的认识，警惕后交叉韧带损伤的发生，手术内固定时常规检查膝关节内的交叉韧带及半月板是否损伤，后交叉韧带由于解剖上的特殊性，膝关节前方的显露不可能直观地看清其整体，可通过探钩的牵拉来检查或内固定后立即进行膝关节的抽屉试验等检查，一般不容易漏诊。

3.2 治疗问题 胫骨平台骨折是关节内骨折，骨折的解剖复位、坚强固定及早期功能锻炼是治疗的基本原则^［3］。因此，应该根据患者的情况及时给予切开复位内固定治疗。

至于能否在关节镜下同时处理胫骨平台骨折及后交叉韧带损伤，或者切开复位内固定时重建后交叉韧带，两种方法都存在极大的难度。首先，关节镜下治疗胫骨平台骨折有很大的局限性，并不适宜于复杂的SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折^［4］；其次，由于钢板螺钉等骨折内固定物的影响，无法在关节镜下建立后交叉韧带的胫骨隧道。而切开复位内固定时重建后交叉韧带同样受到这种问题困扰，长时间的手术、较大的创伤及手术康复锻炼的矛盾很难取得满意的疗效。

胫骨平台骨折愈合拆除钢板螺钉等内固定物后应该是重建后交叉韧带的一个时机，但长达1年的等待，然后又是长达数月的韧带康复，不但疗程漫长，而且由于膝关节的不稳定会带来半月板及软骨继发性损伤等一系列问题，给治疗带来更大的困难。因此，采取什么样的方法使得两种损伤兼顾并缩短疗程是大家需要思考的问题。

本组病例笔者在胫骨平台骨折切开复位坚强内固定后，先进行膝关节的屈伸锻炼，一般1个月左右待伤口愈合、膝关节屈伸功能恢复较满意后再进行关节镜下后交叉韧带重建。后交叉韧带的重建方法有胫骨隧道重建法和胫骨镶嵌（Inlay）固定技术两种，笔者采取胫骨镶嵌（Inlay）固定技术的方法，不受胫骨平台骨折内固定物的影响，手术中切开自体同侧股四头肌髌骨骨块作为移植物，将股四头肌髌骨骨块镶嵌于胫骨平台后侧后交叉韧带的附着处的骨槽内，并用空心螺钉内固定，关节镜下将股四头肌腱引致股骨隧道内用挤压螺钉固定。

后外侧复合体损伤时后交叉韧带损伤的最常见合并伤，也是后交叉韧带重建是否失效的一个重要因素^［5］，必须高度重视后外侧复合体损伤的诊断及其处理。后外侧复合体损伤的重建方法很多，本组8例在重建后交叉韧带的同时，切开用股二头肌腱重建，方法简单，不用附加切口，不增加损伤，术后按照要求规范地进行康复锻炼，没有发现后交叉韧带失效现象的发生。

总之，胫骨平台骨折合并后交叉韧带损伤的漏诊率高，处理有一定难度，关节镜下取自体股四头肌骨腱用Inlay技术重建不受骨折内固定的影响，缩短疗程，功能恢复满意，不失为一种行之有效的治疗方法。

参 考 文 献

［1］ Schatzker J,McBroom R,Bruc D.The tibial plateau fractures.Olin Orthop，1979,13（8）:94-104.

［2］ 相大勇,顾立强,裴国献.胫骨平台骨折的并发症.中华创伤骨科杂志,2004,6（3）: 328-330.

［3］ 曾炳芳,罗从凤.重视胫骨近端骨折的治疗.中华创伤骨科杂志, 2004, 6（3）: 241.

［4］ 王永军,李晖,武明霞.关节镜辅助下塌陷型胫骨平台骨折微创治疗的临床分析.中国骨与关节损伤杂志,2008,23（6）:517-518.

［5］ 冯华,洪雷,耿向苏,等.Inlay技术在后十字韧带和后外复合体损伤中的应用.中华骨科杂志,2008,28（4）:292-297.

（收稿日期：2011-06-13）

（本文编辑：陈丹云）