血管内乳头状内皮细胞增生（马松瘤）的诊断与治疗进展

李宏文 王耸 霍然

[摘要]血管内乳头状内皮细胞增生（Intravascular papillary endothelial hyperplasia，IPEH）是一种罕见的血管良性病变，又称为马松瘤。IPEH表现为反应性血管内皮细胞乳头状增生，与血栓形成密切相关。超声和MRI是其主要影像学检查，但是其最终的诊断需要进行病理学及免疫组织化学检查。目前普遍认为手术切除是治疗的首选方法，切除不彻底将导致病变复发。本文对IPEH诊断与治疗的相关文献进行回顾总结，以期为临床IPEH的诊断及治疗提供帮助。

[关键词]血管内乳头状内皮细胞增生；马松瘤；诊断；鉴别诊断；治疗

[中图分类号]R543    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）04-0198-04

Progress of Diagnosis and Treatment for Intravascular Papillary Endothelial Hyperplasia（Massons Tumor）

LI Hongwen1，WANG Song1，HUO Ran1，2

（1.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Shandong Provincial Hospital，Cheeloo College of Medicine，Shandong University，Jinan 250021，Shandong，China; 2.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University，Jinan 250021，Shandong，China）

Abstract： Intravascular papillary endothelial hyperplasia（IPEH）， also called Massons Tumor， is a rare benign vascular lesion. IPEH is characterized by a reactive proliferation of endothelial cells associated with thrombosis. Ultrasound and MRI are the main imaging examinations，but the diagnosis of IPEH was confirmed by biopsy pathology and immunohistochemistry. It is generally accepted that surgical excision is the first choice of treatment. The incomplete excision would lead to recurrence of the lesion. In this paper， the diagnosis and treatment of IPEH were reviewed， in order to guide the clinical diagnosis and treatment of IPEH.

Key words： intravascular papillary endothelial hyperplasia; Massons Tumor; diagnosis; differential diagnosis; treatment

IPEH是一種罕见的软组织瘤样病变，占皮肤与皮下组织肿瘤的2%～4%[1]，其病理学特征是内皮细胞乳头状反应性增生。IPEH可见于头颈、四肢和中枢神经系统，内脏和生殖系统也有报道[2]。1923年，Masson[3]最初报道了一例68岁的男性，其痔静脉表现为乳头状内皮细胞肿瘤，同时他也观察到其中的血栓形成及纤维蛋白沉积现象，并将其命名为“hémangioendothéliome végétant intravascuaire”。之后，学者们对这种病变有多种称呼，包括马松瘤（Massons tumor）、马松血管瘤（Massons hemangioma）、血管内血管瘤病（Intravascular angiomatosis）等[4]。1976年，Clearkin和Enzinger才将此病变命名为“intravascular papillary endothelial hyperplasia”，即“血管内乳头状内皮细胞增生”。IPEH可以准确描述病变的组织病理学特征，所以是普遍认可的称呼。IPEH成因不明，多认为其是血栓机化的特殊形式，而不是一种原发性血管肿瘤[5]。IPEH多见于30～40岁患者，女性患者略多，所以激素与此病变有一定关系[6]。

IPEH是一种非肿瘤性的反应过程，它可表现出与其他血管良恶性肿瘤类似的现象。IPEH在创伤后形成的病例和存在血管疾病的病例占30%。放射治疗已经被证实是诱导中枢神经系统IPEH的危险因素[7]。既往报道的4例膀胱IPEH也都有相似的放射治疗史[8]。

Kim等[9]在乳头结构的细胞成分中发现低氧诱导因子-1α（hypoxia-inducible factor 1-alpha，HIF-1α）和血管内皮细胞生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）强阳性。他们推断，低氧环境诱导IPEH形成。Levere等[10]提出，创伤后IPEH可能是由碱性成纤维细胞生长因子（Basic fibroblast growth factors，bFGF）的自分泌所介导。巨噬细胞到达创伤部位后释放bFGF，引起了IPEH；内皮细胞增生又反过来释放更多的生长因子，因此激活内皮细胞增生的正反馈调节环。但是，因为很少有报道IPEH患者存在创伤史，这种理论不能作为IPEH发病机制通用的解释[11]。

1  临床特点

IPEH表现为一个血管内缓慢生长的质软肿物，多为边界清的椭圆形非搏动性肿物，可伴壓痛或疼痛。典型的肿物大小0.5～5 cm2。IPEH可发生于人体任何位置，多位于头颈、上肢的皮肤与皮下组织[12]，其表面皮肤多为青紫色、红色，也有发现位于口腔与舌黏膜、心脏、肝脏、小肠和肾静脉中的[13]。位于颅脑及脊髓的IPEH也有报道，但是十分罕见[14]。位于脊髓的IPEH，可于椎管内引起相应的压迫症状，如：瘫痪、肢体疼痛及大小便功能障碍等[15]。颅内的IPEH所表现出的症状取决于病变具体位置，可导致局部压迫症状或颅内压增高，例如：头痛、运动障碍、癫痫、复视等[14-16]。位于肾静脉的IPEH可表现出肉眼血尿、腰痛[17]，小肠的IPEH可导致黑便[18]。Corni等[19]报道了一例3～4周内快速生长的IPEH，但其在6个月后的随访中未见复发及并发症。

2  组织病理学特点

IPEH以血管腔内血管内皮细胞乳头状增生为特点。乳头结构表面由单层稍肥大的内皮细胞覆盖，内皮细胞下的核心结构是纤维结缔组织。在增生的内皮细胞中无明显异型性和核分裂象，无坏死。与血栓机化和血管再通相似的是IPEH病变发展的过程也分成几步。首先，血管内皮细胞进入血栓；接着，增生的内皮细胞将胶原酶溶解的血栓分成不规则的数块，与此同时，乳头状结构逐渐形成；最后，乳头之间相互接合并形成相互接合的血管结构[20]。

Hashimoto等[5]将IPEH分为三型：①单纯型，病变局限于扩张的血管腔内；②继发型或混合型，病变继发于原有的血管病变，如：动静脉畸形、血管瘤、淋巴管瘤、化脓性肉芽肿、静脉曲张等；③血管外型，源于创伤后形成的血肿。单纯型最常见于前臂及头颈部的皮肤软组织，混合型可见于肌肉组织，血管外型十分罕见。

IPEH的典型免疫组织化学表现是CD31、CD34阳性，CD31和CD34是血管源性病变最敏感的标志物[13]。CD105表达于新生血管，而不表达于已经存在的血管内。IPEH中增生的内皮细胞CD105阴性，但化脓性肉芽肿中的细胞都能被CD105标记，血管肉瘤的内皮细胞CD105同样也过表达[21]。所以，CD105也可用于IPEH与血管肉瘤的鉴别诊断。

3  影像学诊断

3.1 超声

3.1.1 灰阶声像图表现：在以往的报道中，IPEH灰阶声像图表现为边界清晰、均匀、低回声软组织团块[22]。有些病灶内部表现为不均匀回声，这可能是IPEH的组织病理学特征决定的。IPEH由不同组织成分构成，包括乳头状增生的内皮细胞、血管结构和不同机化阶段的血栓。有些学者[4]在病变内观察到的间隔样结构，可能反映了组织病理表现中的富含纤维素的结缔组织。

3.1.2 彩色多普勒超声表现：Schwartz等[23]的报道中发现了一例IPEH，其能量多普勒超声没有检测到血流；Lysyy等报道了一例单纯型IPEH，肿物2 cm2位于手腕部，在彩色多普勒超声下发现了丰富的动脉及静脉血流信号，他们认为病变中有丰富的血流信号是因为肿物相对较大。而在Kim等[4]对10例病灶的超声研究中，未发现血流信号与病灶大小成比例。他们认为，病灶的血流信号不仅取决于病灶大小，还取决于在病灶中的血管通道的大小或者数量。在他们的研究中，多数病例的血流分布为中央型和外周型，病灶内部有一条或几条血管。Park等[24]提出，血流分布有助于与局灶血流信号丰富的软组织肿瘤的鉴别诊断。他们指出，皮下血管平滑肌瘤表现为丛集的几条血管汇集于一处，血管瘤多表现为一条或几条血管在中央分布，非甲下血管球瘤表现为弥散分布的不规则血管结构。所以，IPEH的超声特点是体积较小的椭圆形的低回声肿块，内部回声不均匀，可见隔膜样结构及管状、裂隙状回声，血供多不丰富[25]。

3.2 MRI：磁共振检查是术前十分有用的非侵入性检查，不仅可以辅助诊断，还能明确病变与周围组织关系。Kitagawa等[26]认为机化的血栓、透明血栓、乳头状增生的内皮细胞和血细胞这几种成分的比例影响着IPEH在磁共振中的信号强度。关于静脉血栓机化过程在磁共振下信号变化的研究显示[27]，血栓的信号强度在T2加权像下随着时间减小，但在T1加权像下随着时间增加。通过形态学的分析发现，红细胞、血小板和纤维蛋白随时间减少，平滑肌细胞、巨噬细胞、胶原纤维随着时间减少。这种血栓中细胞成分的变化导致磁共振表现随着时间发生改变。

Lee等[11]在总结了之前关于四肢IPEH磁共振表现的报道后，认为IPEH在T2W1下表现为高信号，并在病灶内有低信号结节灶；在T1W1下表现为轻度高信号至等信号，并在病灶内有高信号结节灶；在钆增强的T1W1下，病灶周边、间隔或中央有高信号。这种磁共振表现可以为单纯型IPEH的诊断提供线索。病灶周边的增强信号可能代表内皮细胞沿血管壁增生，不规则的中央信号代表病灶内部机化的血栓（T2像低信号、无增强）和血管内的内皮细胞增生（T2像高信号、增强）[28]。

综上所述，IPEH内部的组织病理学结构决定其影像学表现。血栓是在T1加权像的高信号结节、T2加权像的低信号结节、T1W1的对比增强显示不增强，在超声表现为低信号。乳头状增生的内皮细胞和纤维核心在钆增强的T1W1中表现为周边/间隔或中央增强，超声表现为间隔或中央的高信号成分并包含血流信号[11]。

4  鉴别诊断

4.1 与血管肉瘤鉴别诊断：因为IPEH与血管肉瘤都表现出肥大的内皮细胞、乳头状结构、血栓形成和不规则的血细胞填充的腔隙，所以IPEH与血管肉瘤的鉴别诊断需要特别注意。鉴于IPEH是良性病变，术前明确诊断能使外科医师实施对组织损伤小的手术方式。不像其他血管肿瘤，IPEH的内皮细胞增生局限于血管腔内。IPEH的病理表现缺少核分裂象、异型性、坏死灶，是与恶性肿瘤鉴别的要点。恶性肿瘤的血管内皮细胞多层增生并且向周围组织浸润生长，IPEH则不存在以上恶性肿瘤的特点[29]。可以从以下几点与血管肉瘤等血管恶性肿瘤鉴别诊断：①IPEH肉眼观通常边界清楚或呈囊状；②内皮增生完全局限于血管内；③虽然内皮细胞染色质深染，但是无明显的核分裂象和异型性；④乳头结构由纤维透明样组织和两层或多层内皮细胞构成，但是表面无覆盖的其他组织；⑤IPEH中无真正的内皮结构；⑥组织切片可能形成假通道，但是没有不规则的和接合的血管在细胞外基质中形成；⑦IPEH中很少见坏死[30]。磁共振上，血管肉瘤在T1加权像中是中等信号，在T2加权像中信号增强，表现出浸润性生长的特点。

4.2 与化脓性肉芽肿鉴别诊断：化脓性肉芽肿多发生于外伤部位，在几周内可以迅速生长到最大，继而缩小纤维化。其病理特點类似肉芽组织，呈分叶状[31]。化脓性肉芽肿在T1像与肌肉等信号，在T2像与静脉等信号[26]。

4.3 与静脉畸形鉴别诊断：单纯型IPEH与静脉畸形的磁共振表现相似。静脉畸形往往浸润性生长，不依照组织层次规则生长。所以手术往往不能完全切除病灶，在术后会产生诸多并发症。总的来说，静脉畸形具有特征性的分叶状磁共振表现，在T1加权像中是低信号到等信号，在T2加权像中是高信号[26]。静脉畸形内往往可以发现钙化的静脉石，而IPEH很少有钙化[32]。

4.4 与神经鞘瘤和神经纤维瘤鉴别诊断：神经鞘瘤和神经纤维瘤与IPEH的磁共振表现相似，但是它们的低信号和高信号区之间的界线与IPEH相比更模糊，而且伴随神经相关的临床表现[33]。

5  治疗

IPEH很少自行消退，所以治疗方案首选彻底手术切除。如果病灶未能完全切除可能会复发[34]，复发率约为10%，并且在混合型中更常见[11]。

位于颅内的IPEH治疗难点主要存在以下几方面：①病变多位于颅底，有多条颅神经；②病变与之前存在的血管畸形或血管结构生长在一起；③病灶血流丰富，术中出血多[35]。所以，中枢神经系统的病变常常无法在不引起功能损伤的情况下完全切除。只有病变较小和病变位置适宜的情况下，才能将其完整切除。因为缺乏中枢神经系统IPEH治疗后的随访信息，所以目前还不能对治疗方案的效果进行合适的评估。术后的随访还未发现病变有远处转移及明显的恶性肿瘤特点。成年人的预后要优于新生儿[29]。术前进行DSA检查及栓塞治疗被多数学者推荐用于减少术中出血。在病灶不能完全切除时，术后放射治疗是主要的辅助治疗手段，残留病灶可能在治疗后缩小[16]。放射治疗同样可以降低复发风险[2]，化学治疗也有文献报道，但是其临床结果未知[14]。

Sedat等[29]总结了既往19例中枢神经系统IPEH的病例，在病灶未完全切除的颅内病例中，有些病灶在几个月内复发，其他的病灶在数年的随访中无明显变化并未行任何治疗。因此，以严重的并且不可逆的神经系统损伤为代价就首先进行激进的手术治疗是不可取的。

Prey等[36]首次报道了口服奈比洛尔治疗手指复发的IPEH，病变几乎完全消退并在8个月内随访中无复发。Beta受体阻滞剂是一种有待进一步研究的治疗选择。Cohen等[37]对一例混合型IPEH术前进行硬化治疗，有效减少了出血，并且获得较为满意的美学效果。

6  小结

因为IPEH十分罕见，所以很多其相关研究共同的不足就是回归性研究本身的不足和病例数过少。虽然结合临床特点和影像学表现能够帮助诊断这种特殊的病变，但是最终的确诊仍需要组织病理学检查。正确地识别这种特殊的病变能使外科医生选择对组织损伤较小的手术方式。对于皮肤软组织的IPEH单纯手术切除有不错的疗效，而神经系统内不能完全切除的IPEH还缺乏相关的临床研究。

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[收稿日期]2021-08-10

本文引用格式：李宏文，王聳，霍然.血管内乳头状内皮细胞增生（马松瘤）的诊断与治疗进展[J].中国美容医学，2023，32（4）：198-201.