嗓音行为学干预结合药物治疗对6例儿童声带小结干预成效研究

刘恒鑫 刘蕊 李诗兰 王桂香 张杰 王华

儿童声带小结是常见的嗓音疾病。声带小结位于声带游离缘前中1/3交界处，表现为局限性粘膜肿胀或结节样突出，双侧对称［1］。儿童声带小结的诱发原因较多，包括长时间用声过度、大声喊叫、过敏、感染、咽喉反流等。16.9%的学龄儿童被诊断为声带小结［2］，症状表现为声音沙哑、发声困难等，使患儿产生负面的自我认知，严重会使儿童出现频繁失声、发声痛苦、沟通不畅等问题，损伤自信心［3，4］。对8～12 岁学龄儿童来说，别人对其声音的评价有时会让其感到尴尬、紧张，40%的学龄儿童会因为嗓音障碍对自己的声音感到沮丧［5］。因此，儿童嗓音障碍的早期干预至关重要。干预目的是提高儿童对嗓音发声方式的认识，涉及调整呼吸模式、习惯性音高和响度，说话时降低紧张度和费力发声的程度，将儿童嗓音从嘶哑状态恢复到正常或其生理解剖范围内的最佳状态［6，7］。本研究对6 例声带小结患儿进行嗓音行为学干预合并药物治疗，探讨其干预成效，以期探讨适用于儿童声带小结的有效干预方法及策略。

1 资料与方法

1.1 被试

本研究通过首都医科大学附属北京儿童医院医学伦理委员会临床研究项目审批，伦理（科研）审批编号［2022］-E-077-Y。选取2022年7～8月北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科咽喉嗓音门诊就诊的声带小结患儿6例，年龄5～14 岁，病程3 个月以上，均进行电子鼻咽喉镜检查，确诊为声带小结，见表1。

表1 被试基线资料

纳入标准：①年龄5～14 周岁，儿童及家长自愿参加本研究，并签署知情同意书；②全部病例均进行电子鼻咽喉镜（日本PENTAX VNL-1530T 型，直径3.5 mm）检查，镜下可见双侧声带运动良好，双侧声带游离缘前中1/3交界处可见局限性结节样增生，也可呈广基梭形增厚，边缘光滑，发声时声门闭合不全。③主诉声音嘶哑就诊，发声费力，发音易疲劳，经声休、雾化吸入治疗效果不明显者。④声音嘶哑持续时间3个月以上。

排除标准：①有过敏史及肺部疾病；②声带息肉、声带囊肿等声带良性病变；③声带麻痹等声带神经性运动障碍；④急性咽喉炎；⑤癔症性声嘶等心因性发声障碍；⑥喉部或头颈部手术史；⑦喉部乳头状瘤等喉肿瘤；⑧曾经接受嗓音训练或声乐训练。

1.2 干预方法

1.2.1 药物治疗 选用北京儿童医院制中成药响音合剂（京药制字Z20053690；规格：生药0.75 g/ml），主要成分为菊花、麦冬、蝉蜕、青果、甘草、丹参、板蓝根、泽泻、赤芍，具有清热利咽、活血散结功效。用法用量：年龄3～7岁者一次20 ml，一天3次；年龄7岁以上者，一次30 ml，一天3次，连续口服2周。

1.2.2 嗓音行为学干预

1.2.2.1 嗓音卫生教育［8］包括用嗓习惯、生活习惯、疾病意识3方面。

1.2.2.2 共鸣嗓音训练［9，10］①放松训练：通过头颈部放松训练操放松头颈部，肩部肌肉。②呼吸训练：练习腹式呼吸，双手放在肚脐两侧，中指相对，通过呼吸过程中两个手指开合变化判断气息是否沉下去，以此给声音足够的气息支撑。利用腹部肌肉力量控制横膈上下运动，以控制气息的稳定性。③共鸣训练：向被试说明共鸣嗓音训练是一种使用前齿槽及脸部震动的感觉，以轻松的方式发声，用嘟唇的方式找到唇部震颤位置，用/u/带入。吸气后，有节奏的说/ma-ma-ma/重复10次。低音共鸣-高音共鸣，吸气后，有节奏的用低音发/ma-ma-ma/，换气，再用高音发/ma-ma-ma/重复10次。每次随着训练内容的深入，带入词汇、短句、诗词、文章及对话练习。④课后自主练习：面对面训练结束后，给患儿家长布置课后自主训练内容，训练次数为每天2次，每次10～15分钟。

1.2.2.3 干预时间 8 周，单次训练时长45 分钟，每周1次，共干预8次。

1.2.2.4 干预方式 面对面团体式嗓音训练。

1.3 评估方法

1.3.1 喉镜检查 治疗前后，患儿均进行电子鼻咽喉镜检查，观察声带小结的体积及发声时声带闭合情况。痊愈：声带小结消失，声带边缘光滑，声门闭合良好，发音恢复正常，无声音嘶哑；好转：声带小结缩小，声门闭合尚可，声音嘶哑减轻；无效：声带小结无变化或较前增大，声门闭合差，声音明显嘶哑。

1.3.2 听感知评估 使用中文版GRBAS评估量表。由3 位5年以上嗓音临床治疗经验的语言治疗师作为评估者，以单盲测试方式评分，取平均值为最终评分。

1.3.3 声学评估 在环境噪音小于48 dB 的室内，被试与话筒保持10 cm，用舒适的音高和音量发元音/a/持续5秒以上。通过HS-18听力与言语声学教学系统分析基频微扰值（jitter）、振幅微扰值（shimmer）、谐噪比（harmonics to noise ratio，HNR）；通过数学软件matrix laboratory分析语音类型分量（voice type component，VTC）。

1.3.4 空气动力学评估 采用最长发声时间（MPT）评估。在环境噪音小于48 dB 的室内，被试端坐好后，与话筒保持10 cm，深吸气，用舒适或惯用的音量及音高发元音/a/，持续到不能发出声音为止，连续发3次，选发音最长的一次为测试值。

2 结果

2.1 喉镜检查结果

本研究6例被试嗓音干预后，2例痊愈，4例有明显好转。图1 为本研究第6 例被试嗓音干预前后电子喉镜检查比较。

图1 被试6嗓音训练前后喉镜比较（a为训练前，b为训练后）

2.2 GRBAS评估结果

本研究6例被试经过嗓音干预后，听感知评估除无力度（A）均0，嗓音整体严重度评分（G）、粗糙度（R）均有显著改善；第4 例被试的气息声（B）及第3 例被试的紧张度（S）无明显变化，见表2。

表2 嗓音听感知评估（GRBAS）嗓音训练前后评估结果比较

2.3 声学及MPT评估结果

如表3所示，嗓音干预后，除被试1和3的振幅微扰值有所提高，被试1 的MPT 缩短，除被试2 的HNR 降低外，其余被试的频率微扰、振幅微扰均下降，HNR 均提高，MPT均延长。

表3 嗓音训练前后jitter、Shimmer、HNR及MPT评估结果比较

如图2～7所示，语音类型分量评估结果显示，被试1的VTC2 提升，VTC3 下降；被试2、4、5 的VTC1 提升，VTC2提升，VTC3 下降；被试3 的VTC1、VTC2 提升，VTC4 下降；被试6的VTC1、VTC2提升，VTC3、VTC4下降。

图2 被试1 VTC嗓音训练前后比较

图3 被试2 VTC嗓音训练前后比较

图4 被试3 VTC嗓音训练前后比较

图5 被试4 VTC嗓音训练前后比较

图6 被试5 VTC嗓音训练前后比较

图7 被试6 VTC嗓音训练前后比较

3 讨论

相较发声休息或自发性发声，共鸣嗓音训练更有利于声带组织的愈合［11］。共鸣嗓音治疗是一种基于发声生理学提高正常嗓音功能的嗓音障碍治疗方法［12］。

电子喉镜是检查儿童喉部疾病的基本手段，其镜体细而软且有可曲性，检查时间短、创伤小、痛苦小，患儿及家长易于接受。通过喉镜不仅能够观察咽喉部病变，而且可以在接近自然状态下观察声带、声道的变化，及其与发音吞咽、呼吸的关系［1］。对儿童声带小结的诊断、鉴别和恢复具有重要意义。本研究结果显示，嗓音干预后，6例患儿中2例治愈，声带小结消失，4例声带小结较前缩小，北京儿童医院自制响音合剂具有清热利咽、活血散结功效，可以有效缓解患儿声嘶、清嗓、咽干等临床症状。本研究表明，嗓音行为学干预结合药物治疗可进一步提高临床疗效。王燕等［13］报告23 例声带小结患者经过10周嗓音训练后，8例患者声带小结消失，12例较训练前明显缩小，3例无明显变化；李艳等［14］对21例声带小结患者进行为期5 周嗓音训练后，3 例声带小结消失，13 例声带小结缩小，5例无明显变化；闫燕等［15］报告19例声带小结患者经过8周嗓音训练，9例声带小结消失，7例声带小结缩小，3例无明显变化。以上均说明嗓音训练对声带小结有良好疗效。

GRBAS 能够间接反映发音时声带的基本特征——声带的振动程度、声门闭合程度及声带肌的张力［16］。本研究结果表明，被试经过嗓音干预后，发声行为规范，发声方式科学，声带振动规律。被试4的气息声（B）及被试3 的紧张度（S）干预后较干预前变化不明显，说明儿童发声行为的改变是一个持续过程，需要循序渐进，掌握科学方法后，逐渐形成肌肉记忆，相关发声问题会随之解决。

声学评估作为嗓音评估的重要方法之一，具有客观、非侵入的特点［17］。jitter是指声波内相邻周期间周期差异的均数与整体声学信号平均周期的比值；Shimmer 是以dB为单位评价各个周期的振幅变异程度；频谱中谐波总能量与噪声能量比，即谐噪比（HNR），对声音嘶哑程度的敏感性较高［18］。本研究所有被试jitter 值均下降；除被试1和3的shimmer值略有提升外，其余被试均呈下降趋势；HNR 除被试2 下降外，其余被试均提升。本研究与王璐等［19］研究结果相似，该研究将100 例声带小结患儿分为对照组和观察组，对照组进行药物治疗及嗓音行为学干预，干预后嗓音声学评估结果各项指标均有显著改善。说明经过嗓音干预后，被试声带振动规律，提升了喉部肌肉协调能力、降低了喉部肌肉的紧张度，反应在嗓音干预前后jitter、shimmer、HNR上有显著差异，与本研究听感知评估（GRBAS）结果一致。

MPT是指在深呼吸后舒适发/a/或/i/音的最长持续时间，是喉功能空气动力学的重要指标［16］。本研究被试在嗓音干预后，除被试1 的MPT 略有缩短，其余MPT 均延长，被试1 的MPT 变化可能由于家庭练习不足所致。MPT 延长说明被试的气息支撑稳定性增强，通过嗓音卫生教育与共鸣嗓音训练，有效放松喉部肌肉的紧张程度，从而增强了声带振动的规律性。

语音类型分量（VTC）是对多种成分组合而成的语音表示方式，根据信号的混沌和本征维度把嗓音分为4种成分：VTC1 表示周期分量，VTC2 表示类周期分量，VTC3表示混沌分量，VTC4表示随机噪声分量［20］。本研究除被试1 的VTC1 略有降低外，其余被试的VTC1、VTC2 均得到提升，除被试3的VTC3升高外，其余被试VTC3均大幅下降，说明被试的周期分量、类周期分量普遍得到提升，嗓音的混沌分量，即非周期性分量普通降低，声音的稳定性增强，由图2、4可以看出，被试1的混沌分量降低，转化为类周期分量；被试3的随机噪声分量大幅下降，主要转化为周期分量与类周期分量，部分转化为混沌分量，说明被试1、3 的声音讯号变化同样趋于规则。与Liu 等［10］研究结果相似，该研究针对教师嗓音障碍进行嗓音行为学干预，实验组干预后VTC1显著提升，VTC3显著下降。

4 结论

本研究结果表明，嗓音行为学干预联合药物治疗对于儿童声带小结的康复可起到有效的干预作用，通过干预改变儿童不良的用嗓习惯，建立科学的用嗓意识，从而有效改善儿童嗓音嘶哑、发声困难等不适症状，提升儿童言语发声自信，进一步提升儿童嗓音生活品质，是一种可以持续推广的科学有效的干预方法。本研究由于被试数量少，存在一定的研究限制，在未来的研究中要加大样本量，以进一步增强研究的客观性与科学性。