青春期突发性失声的诊断与干预效果分析

刘阳 刘恒鑫 李俊英 李进让

1 引言

失声是一种严重的嗓音障碍类型，主要症状为讲话时响度和音质降低，发声费力程度增加，部分患者表现为类似耳语声，严重者声带无振动，仅有气息声［1］。突发性失声是一种急性失声，其临床特点是患者起病急，嗓音障碍严重。在短时内发声能力大幅下降。常见的突发性失声主要有过敏反应导致的失声和功能性失声两类。过敏反应导致的失声诊治较简单，多数患者通过喉镜检查即可诊断，通过阻断过敏源，配合药物治疗，大多可以治愈［2～8］。功能性失声是指患者在没有器质性嗓音相关疾病情况下，出现失声症状。功能性失声的诊断和治疗，国内外学者存在分歧，有学者称其为癔症性失声，认为该病主要由心理刺激因素诱发［9］，主张采用心理治疗［10］。也有学者认为心理因素不是该病的主要诱发因素，主张采用嗓音训练等方式进行干预［11］。国内外关于突发性失声，尤其是关于儿童和青少年的失声报道较少［12］，儿童和青少年是家庭生活中的重点关注对象，患儿的嗓音功能障碍会给家庭造成巨大压力。青春期被认为是生理和心理动荡的时期，因此，青少年的此类疾病受到更多关注。本文对青春期突发性失声患者的诊治过程和特点进行研究分析。

2 研究对象

患者为2018年11月～2023年3月我院就诊的4 例青少年，最小年龄12 岁，最大年龄19 岁，平均年龄16 岁。4例患者均为男性。所有患者干预前均行纤维喉镜检查，未见器质性改变，患者的发声运动模式均存在不同程度异常。1 例患者咽喉腔壁鲜红，无水肿，其余患者无明显异常。3例患者在失声前存在上呼吸道感染史，1例患者失声前有不当用嗓史。所有患者就诊前失声持续约2～8周。患者均否认存在心理因素，家长及亲友亦未发现其存在相关心理因素。患者均无过敏史，就诊前未接触嗓音训练。详细信息见表1。

表1 患者基本信息

3 研究方法

3.1 评估及检查方法

3.1.1 病史采集 询问患者近期用嗓情况，发声习惯，是否存在潜在诱发因素，如心理因素、情绪变化等，是否存在过敏史。

3.1.2 喉镜评估 喉镜评估是临床常用的评估手段之一。通过喉镜不仅可直接观察声带是否存在器质性病变，同时也可观察患者的声带运动模式是否存在异常。

3.1.3 声学评估 使用DiVAS 嗓音分析系统记录患者的嗓音并行声学分析。测试在安静的室内进行，环境噪声小于40 dB A。测试时，患者保持舒适坐姿，使用头戴式麦克风记录嗓音，麦克风位于受试者正前方，距离受试者口唇40 cm。嘱患者用舒适自然的声音持续发元音/a/，每次发声约3～5 秒，连续发3 次，每次发声间隔给予患者充裕时间呼吸换气。在平稳的发音段中选择约1 秒进行分析，获取声学特征值。声学特征包括声压级（SPL），基频（F0），基频标准差（F0_std），基频微扰（jitter），振幅微扰（shimmer）及谐噪比（HNR）。

3.1.4 听感知评估 使用GRBAS评估量表对受试者嗓音进行主观听感知评估［13］。该量表包括5个嗓音感知特征，总体嗓音严重度（grade，G）、粗糙度（roughness，R）、气息音（breathiness，B）、无力度（asthenia，A）、紧张度（strain，S）。每个特征分为4个等级，0级为正常，1级为轻度异常，2级为中度异常，3级为重度异常。

3.1.5 触诊 所有患者于下颌窝、舌骨上肌群、舌骨下肌群、甲状软骨后角、甲舌间隙处进行触诊。4例患者中，2例舌骨上下肌群触诊有明显刺痛，肌张力略升高；1例患者甲状软骨后角及甲舌间隙处略紧张，按压轻微疼痛；1例喉周肌群无明显肌张力异常，无酸痒刺痛感［14］。

3.2 干预方法

3.2.1 喉周按摩 对触诊时出现酸痒刺痛现象或存在肌张力异常的患者进行适度喉部按摩，松解喉部紧张肌肉。按摩从下颌处开始，以手法松解舌骨上、下肌群，甲状软骨后角及甲舌间隙附近肌群［15，16］。

3.2.2 心理暗示 尽管所有患者均表示无心理相关因素，但在治疗中仍需以肯定的语言暗示患者该病是可治愈的，通过讲解发音原理等方式获取患者信任，提高患者依从性。

3.2.3 嗓音卫生教育 嗓音卫生教育以声带保湿、促进水合作用为主［17］。适度的声带保湿可以维持声带粘液毯厚度，减少声带损伤，提高声带的修复能力，减轻咽喉异物感，有利于嗓音发声训练的开展［18］。

3.2.4 嗓音发声训练 发声训练以诱导发声为主，同时重新建立气息与发声的平衡，避免喉部错误的代偿发声。练习方法：（1）腹式呼吸练习：目的是使患者在呼吸和发声过程中减少喉周和肩颈部不必要的肌肉发力，同时增强气息。练习时要求患者在吸气时下腹部膨出，吐气时腹部内收。呼吸过程中，胸肩颈部尽量保持稳定。（2）降喉位发声练习：针对音调较高的患者，用手指下压喉头，使喉维持在较低位置，要求患者在腹部发力状态下发/a/，出现声带振动后，配合节奏法进行连续的多音节发声练习。（3）叹气练习：要求患者深吸气使腹部隆起，直至无法吸入更多气时，腹部发力叹气发/ei/，引导出实音后持续强化练习，要求患者做到保持喉部轻松的状态下自如的发出/ei/声。

4 结果

4例患者中，2例患者在首次治疗后发声好转，3次治疗后完全恢复嗓音。1 例失声较顽固的患者训练5 次后恢复正常嗓音。1例患者主动言语训练治疗无效，转为嗓音卫生教育，3个月后缓解，6个月后嗓音恢复正常。所有患者3个月后回访，均未再次出现嗓音问题，患者治疗前后的主客观评估结果，见表2，3。

表2 患者治疗前后的声学特征对比

表3 患者治疗前后的主观听感知评估结果对比

5 讨论

处于青春期的功能性发声障碍患者占总体的5.38%，其中60%的患者表现为重度失声，嗓音障碍程度高［11］，因此对该病的诊断与治疗尤为重要。

本研究在治疗前后对患者分别进行声学评估和听感知评估。嗓音声学评估是临床重要的客观评估手段。其中，声压级和基频是评价嗓音常用的指标，该指标反映了讲话人的基本嗓音特征。治疗后，患者声音声压级明显升高；基频从不同程度的异常升高均回落至正常区间范围（正常15～18 岁青少年男性的基频为140.01±24.90［19］）。基频标准差、jitter、shimmer 反映的是声带在振动时的周期性和变异程度［20］。如表2 所示，治疗前后患者的上述3个特征数值出现明显回落，说明治疗后患者发声时声带振动的周期性增强，振动更稳定。清音比（fraction of locally unvoiced frames）和嗓音中断比（degree of voice breaks）反映患者发一段元音时嗓音的不规则性［21］。本研究治疗前后清音比和嗓音中断比均恢复为0，说明治疗后声带振动规则性变强。本研究中除患者甲外，所有患者治疗后HNR 均有明显提升，说明受试者的声带振动更加规律，音质得到明显改善［22］。

本研究采用GRBAS 评估量表对所有患者进行主观听感知评估。治疗前所有患者的总体音质（G）评分均为3 分，治疗后G 评分均降为0 分，说明患者的总体音质得到明显改善［23，24］。治疗前除患者甲外，其余患者的气息音（B）和无力感（A）评分较高，治疗后这两个特征评分明显下降，表明气息声和无力感均减弱。本研究中主观听感知评估结果变化与声学评估结果变化一致，说明患者嗓音音质得到改善，嗓音治疗起到了较好的干预效果。

部分学者认为突发性失声是由焦虑、抑郁、人格障碍、躯体化或转换障碍等心理障碍因素导致［23］，故主张采用心理治疗方式治疗该病。本研究4 例患者中3 例有上呼吸道感染史，1例有不当用嗓史，均不存在心理刺激史，因此，心理因素不是本研究中突发性失声的主要诱发因素，故本研究中的治疗以嗓音训练为主。虽然本研究中未记录到心理刺激因素，但治疗过程中仍采用适度的心理干预以提升患者治愈疾病的信心，提高患者在治疗中的依从性［1，11，25］。该方法与大部分学者采用的伴有心理干预的嗓音治疗方式类似［26］。

在干预时机方面学者间存在分歧，一些学者认为出现失声后应尽快干预，使患者尽快恢复发声功能，避免失声现象固定，如Baker等认为创伤性事件诱发的心因性失声可能会成为长久的发声习惯［9，27］。但也有一些研究认为患者的疗效与病程未出现正相关。Kolbrunner 等［28］对22 例失声持续不同时间的患者进行治疗干预后，认为失声后不立即进行发声诱导并不会使失声变成永久性症状。Jing Yang等［11］对病程20天～1年的儿童嗓音障碍患者的干预效果良好，25例接受干预的患者中，24例恢复正常嗓音。张冉等［29］对病程14天～1年的30例功能性失声患者（9～54 岁）进行干预，30 例患者中，26 例恢复正常，4 例声嘶好转。本研究中4 例患者前来就诊的时间距离发病时间较近，故未观察到干预时机对干预效果是否存在影响。在本研究中，患者本人对自身嗓音问题并未感觉到较大压力，但在问诊中，患者家属表现出了明显的焦虑与担忧。因此，尽管失声的干预时机存在分歧，仍提倡及早对患者进行嗓音治疗。

本研究总样本量较小，存在一定的研究限制，在后续研究中会继续扩大样本量，进行统计学分析，增强研究的客观性与科学性。

6 结论

针对青春期突发性失声患者，嗓音行为学干预可以取得显著的治疗效果，可以在临床中普及推广。