听觉认知训练对老年性聋患者认知功能及生活质量的改善作用

金燕萍 胡静超 祝彩莹

老年性聋是由听力系统老化和退化引起的感音神经性听力损失，老年性聋患者罹患阿尔茨海默症的风险高于健听老年人2～5 倍［1］。有学者针对老年性聋的发病机制提出信息退化假说、降低-补偿假说及感觉剥夺假说，认为其是听觉中枢处理能力、听觉外周功能、高级脑功能认知水平三者相互作用的结果［2］。老年性聋患者因听觉信号减弱，需要调用更多的认知资源来接受和理解言语信息，长期可能导致大脑功能及结构的改变，加速脑萎缩，增加发生老年障碍等疾病的风险［3］。老年性聋属于自然衰老过程，尚无确切的治疗方案，一般多采用助听器、人工耳蜗等听力康复手段，受患者年龄、残留听力水平、听力损失类型、认知水平等诸多因素影响，不同听力康复干预手段的效果存在明显差异［4］。需要配合康复训练，以达到更好的治疗效果。国内有关老年性聋康复训练与认知功能的研究较少，本研究通过深入分析听觉认知训练对老年性聋患者认知功能的作用，帮助患者改善生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

上海交通大学附属第六人民医院医学伦理委员会对本研究进行伦理学审查。选取该院2019年6月至2020年6月收治的老年性聋患者151例，按照随机数字表法分为对照组（n=75）与研究组（n=76）。对照组男性38例，女性37例；年龄60～75岁，平均年龄67.51±8.49岁；听力损失程度：中重度听力损失34 例（56～70 dB），重度听力损失41例（71～85 dB）。研究组男性41例，女性35例；年龄60～74岁，平均年龄67.18±8.10岁；听力损失程度：中重度听力损失33例，重度听力损失43例。两组一般资料无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：均配戴助听器＞6 个月，助听器均为耳内式，为双耳配戴，符合《老年听力损失诊断与干预专家共识（2019）》［5］老年性聋诊断标准；蒙特利尔认知评估量表评分（montreal cognitive assessment，MoCA）＞18分；年龄≥60岁；具备小学及以上文化程度，能够正常交流；母语为汉语普通话。排除标准：先天性耳聋；突发性耳聋；存在化脓性中耳炎、分泌性中耳炎；具有耳毒性药物史；外界因素造成的听力损失，如暴力击打或外伤；有耳部爆震史。

1.3 干预方法

对照组实施常规康复训练具体如下：配戴助听器后，让患者在噪声环境中进行言语分辨，在安静环境中进行言语和自然声分辨；播放元音、辅音等不同类别的单词，患者分辨后给出答案。研究组患者进行听觉认知训练，如有特殊情况不能到院内训练，协助患者在家利用现有资源进行训练。训练室为隔音室，将患者分为8组，各组9～10 人，每组由2 名干预人员进行训练指导。（1）听觉训练：①寻找声源：让患者闭上双眼，分别从不同方向给声，如拍手、吹口哨、播放音乐等，患者判断声源方向；②听音敲击训练：干预人员有节奏的敲击桌子，患者根据节奏重复；③复述句子：播放一句话，患者听后重复；④找不同：播放两句相似的句子，患者听后找出不同的地方；⑤词语辨别训练：播放不同类别的词语，如动物类、食物类、植物类，让患者进行分类；⑥汉字复述排序：听一组词语，每个词语对应1个数字，患者根据数字顺序复述词语。⑦辨别声音：让患者闭上双眼，不同的人发出声音，患者进行辨别。（2）认知训练：①记忆强化：获取患者家属及其朋友的照片和视频，向患者展示，询问患者照片和视频内容涉及人物的相关信息，如人物关系、电话号码、家庭住址、拍摄地点及时间等。与患者聊天，咨询患者与照片、视频里人物发生的趣事或患者感兴趣的话题，刺激其大脑兴奋度。②思维训练：指导患者进行简单的游戏活动，如拼图、搭积木、图像连线、图片找不同、物品分类等，刺激患者思维运转，并给予适当奖励，提高患者的积极性。③计算训练：根据患者的文化水平进行数字计算练习。

1.4 观察指标

两组均干预3个月。训练前后观察患者听觉功能，认识功能及生活质量。

1.4.1 听觉功能 ①听阈值。应用纯音听力计LS0402A 进行500、1000、2000、4000 Hz 4 个频率的纯音听阈测试，本底噪声 ＜30 dB，计算平均值（4FA）。②听力障碍程度。老年听力障碍筛查量表（hearing handicap inventory for the elderly-screening，HHIE-S）［6］包含情绪类与社交场景类，10题，计分方式为0、2、4分，总分40分。≤8分为无听力障碍，反之则为有听力障碍，10～24分为轻中度，26～40 分为重度。③言语感知能力。采用《听觉功能评估标准及方法》［7］进行评估，内容包括声/韵母识别、单/双音节词和声调识别。取各项结果准确率平均值。

1.4.2 认知功能 ①蒙特利尔认知评估量表（MoCA）包含语言、命名、注意力、记忆与延迟记忆、视空间与执行功能、抽象、定向力7个方面，完全符合计1分，反之为0分，整个测试控制在10 min内，满分30分，若患者文化水平≤12年加1分。≥26分为认知功能正常，反之则为认知功能障碍，19～25 分为轻度，10～18 分为中度，＜10 分为重度。②简易精神状态评价量表（mini-mental state examination，MMSE）［8］包括语言（9分）、定向力（10分）、记忆力（3分）、回忆能力（3 分）、注意力和计算力（5 分）5 个方面，满分30 分，27～30 分为认知功能正常，＜27 分为认知功能障碍，21～26分为轻度，10～20分为中度，0～9度为重度。

1.4.3 生活质量 简明健康生活状况量表（36-item short-form，SF-36）包含8 个维度，36 个条目，分别为生理功能（10项）、躯体疼痛（2项）、生理职能（4项）、情感职能（3 项）、社会功能（2 项）、心理健康（5 项）、精力（4 项）、一般健康状况（5项）及总体健康（1项）。各项分值为0～100分，分数越高说明生活质量越高。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 听觉功能

训练前两组听阈值、HHIE-S 评分无显著差异（P＞0.05），训练后研究组听阈值、HHIE-S 评分显著低于对照组，识别准确率显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者听觉功能比较（±S）

表1 两组患者听觉功能比较（±S）

与同组训练前比较，*P＜0.05，下表同

组别对照组(n=75)研究组(n=76)听阈值（dB）训练前35.8±6.2 36.4±6.7 0.571 0.569训练后64.3±6.3*69.1±6.6*4.570 0.000 HHIE-S（分）训练前16.2±2.6 15.9±2.4 0.737 0.462训练后28.4±3.9*25.7±3.3*4.595 0.000训练后12.6±2.1*10.1±2.0*7.492 0.000 t P识别准确率（%）训练前41.2±4.8 40.1±4.7 1.423 0.157

2.2 认知功能

训练前两组MoCA、MMSE 评分无显著差异（P＞0.05），训练后研究组MoCA、MMSE评分显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者认知功能比较（±S，分）

表2 两组患者认知功能比较（±S，分）

组别对照组(n=75)研究组(n=76)MoCA MMSE t P训练前16.4±3.8 16.8±3.9 0.638 0.524训练后18.3±4.9*22.9±5.2*5.593 0.000训练前17.4±3.8 17.9±3.9 0.798 0.426训练后19.6±5.1*23.5±5.8*4.386 0.000

2.3 老年性聋患者听阈值、HHIE-S 与MoCA、MMSE评分相关性

老年性聋患者听阈值、HHIE-S 与MoCA、MMSE 评分呈负相关（r＜0，P＜0.05），见表3。

表3 听阈值、HHIE-S与MoCA、MMSE相关性分析r（P）

2.4 生活质量

训练前，两组SF-36评分无显著差异（P＞0.05），训练后研究组SF-36中生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、心理健康、精力、一般健康状况及总体健康评分显著高于对照组（P＜0.05），两组躯体疼痛评分无显著差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者SF-36评分比较（±S，分）

表4 两组患者SF-36评分比较（±S，分）

组别对照组(n=75)研究组(n=76)生理功能训练前62.5±5.2 61.8±5.1 0.835 0.405 t P训练后78.3±6.7*84.0±7.9*4.779 0.000躯体疼痛训练前95.4±8.4 95.1±8.2 0.222 0.825训练后95.6±8.4 96.2±8.5 0.436 0.663生理职能训练前68.7±5.7 67.2±5.9 1.589 0.114训练后80.3±7.1*85.7±7.8*4.447 0.000情感职能训练前73.8±6.7 72.9±6.6 0.832 0.407训练后79.1±7.3*84.4±8.1*4.222 0.000组别对照组(n=75)研究组(n=76)社会功能训练前69.1±5.4 68.4±5.1 0.819 0.414精力训练前67.3±5.6 68.9±5.7 1.740 0.084训练后75.4±6.5*83.9±7.9*7.206 0.000心理健康训练前77.6±7.1 76.1±7.1 1.298 0.196训练后82.8±7.9*87.3±8.5*3.391 0.001总体健康训练前76.7±6.8 75.9±6.6 0.734 0.464训练后76.4±6.7*84.2±7.0*6.993 0.000一般健康状况训练前70.2±6.5 71.4±6.6 1.126 0.262训练后81.9±7.4*88.3±8.0*5.101 0.000 t P训练后82.6±7.9*88.3±8.5*4.267 0.000

3 讨论

老年性聋患者听觉功能下降的主要原因与外周听觉系统老化和中枢听觉系统老化有关［9］。听力损失可能导致用于复杂认知过程的认知资源减少，如执行能力、记忆能力、信息处理速度等。衰老相关的听力损失与前庭衰退可影响认知功能［10］；听力损失是轻度认知障碍和痴呆的危险因素［11］。由此可推测，老年性聋与认知功能具有一定关联。

海马是反映认知功能的主要脑区，听觉信息可通过丘脑投射系统-耳蜗神经核团-内膝体-上橄榄核-中脑隔核-听皮层与耳蜗神经核-非丘脑通路-脑干网状结构-隔核两条通路达到海马［12］。海马突触和皮质联系丧失是导致认知功能异常的突出神经病理学改变，主要表现为突触素含量及数量减少［13］。突触是神经元间信息传递的基础，若人脑中突触容积密度明显减少，可造成神经元损伤显著影响学习记忆过程［14］。认知训练能够刺激神经细胞活动，使其树突增加，形成新的神经通路，从而使感受器接受传入性冲动，重组中枢神经功能，促使认知功能恢复［15］。认知障碍可导致老年人语音识别困难，认知能力训练可提高老年人在噪音环境中的语音识别能力［16］。对老年性聋患者实施为期5周的元音、辅音、元音单词训练后，言语和听觉感知能力得以提升［17］。

本研究结果显示，训练后研究组听阈值、HHIE-S 评分、言语感知能力低于对照组，MoCA、MMSE 评分高于对照组，提示听觉认知训练能够有效改善老年性聋患者听觉能力与认知能力。分析原因为：（1）患者在寻找声源、听音敲击训练中辨别声源的方向和节奏，可提升声源定位能力与言语识别能力，并通过辨别词语、句子中的不同，减少听觉中枢神经对认知功能的影响［18］。（2）老年性聋患者神经兴奋性恢复延迟、神经同步性受损，听觉系统无法精准编码言语的时间特性，因此，目标言语易被噪声掩蔽［19］。听觉训练通过寻找声源、听音敲击、复述句子、辨别声音等训练刺激听觉通路，加强听觉中枢处理能力，矫正听觉系统对声音处理失调的现象［20］。（3）实施词语辨别、汉字复述排序等训练，可激活患者言语中枢神经兴奋性，改善患者言语功能，锻炼其思维能力，强化记忆。通过辨认照片视频中的人物关系，回忆拍摄地点、时间等信息，对信息暂时性加工、储存的过程对学习、思维、言语理解有重要意义。（4）做游戏和算术题属于复杂的认知过程，该方式可增强神经系统兴奋性和反应能力，修复海马部位神经元，使丧失的认知功能重新恢复，提高患者的注意力、执行能力［21］。神经可塑性是对人们记忆巩固、听觉处理等生理过程的调整，当人们在训练中获取新知识与技能时，这些信息可强化现有神经网络和通路，产生新的突触和神经回路，提高听觉中枢处理和认知能力［22］。（5）听阈值降低可能与患者熟悉测听环境后配合度提升、训练同时优化助听器选配等因素有关。由于老年性聋患者年龄较高，训练依从性与自我管理能力较低，研究过程可能出现患者不能完全根据康复要求练习的情况，对此干预人员应持有足够的耐心与患者沟通交流，利用肢体动作结合语言引导患者正确聆听声音。

本研究结果显示，研究组SF-36 评分高于对照组，说明改善老年性聋患者听觉认知功能对提高生活质量有很大帮助。

听力损伤会对患者远期认知功能的神经可塑性产生影响［23］。代蕴冰等［13］纳入100 例老年性聋患者，发现老年性聋患者发生认知功能障碍的风险为54%，且认知功能与耳聋病程、听力损伤程度呈负相关。MMSE 和MoCA量表是目前临床评估认知功能权威、常见的量表，其中MMSE 主要对患者语言、计算、记忆、注意力等相关功能进行评价，对低教育水平群体灵敏度较高；MoCA是在MMSE 基础上制定，对于受教育水平较高的患者敏感度较高；两个量表同时使用可减少患者受教育水平等因素对研究结果的影响。本研究发现，老年性聋患者听阈值、HHIE-S 与MoCA、MMSE 评分呈负相关，与上述研究结果相似，进一步证实听觉能力与认知功能密切相关，提升听觉能力在改善老年性聋患者认知功能中具有重要意义，分析可能的机制如下：（1）退化学说。老年性聋引起听觉信息摄入减少，造成海马突触退变，从而引起认知功能降低。同时，老年性聋过度消耗认知储备资源，从而造成认知功能下降。（2）认知承载学说。老年性聋除了听敏度降低外，还表现为理解能力、言语识别能力等声信息处理障碍。老年性聋既受听觉感知能力下降因素影响，也受执行功能、工作记忆等认知功能影响。