口服水合氯醛在2～10月婴儿听力诊断中的镇静效果和不良反应

曲春燕 宋戎 阮自琦 史泱 张芳 赵敏 尹梦雅 焦玉勤

新生儿听力筛查是新生儿筛查项目之一，按照新生儿听力筛查技术规范（卫生部2010年版）［1］要求，筛查未通过的新生儿应在出生3月内转诊到听力障碍诊治机构进行听力诊断。听力诊断中的电生理测试项目，包括听性脑干反应（ABR）、听性稳态反应（ASSR）、耳声发射和声导抗等，需要患儿处于深睡眠状态下进行，清醒状态下难以完成测试。临床工作中，通常使用镇静剂催眠，常用的药物有10%水合氯醛和苯巴比妥钠。为了确保镇静效果，需要患儿在检查前做好两方面准备：睡眠剥夺和空腹［2］，并对患儿家长进行用药咨询，减少患儿家长心理负担，得到家长配合，尽量一次性完成全部听力检查。这些准备工作对于镇静效果、测试结果和家长满意度非常重要。本文将100名2～10月龄婴儿使用10%水合氯醛进行听力诊断的镇静效果和不良反应进行总结和分析，为临床工作和家长咨询提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象

因新生儿听力筛查未通过，于2019年4月～2021年5月在门诊进行听力诊断的婴儿100例，均为首次听力诊断，无水合氯醛使用禁忌症。其中男62 例，女38 例，2月龄12例，3月龄53例，4月龄10例，5月龄8例，6月龄5例，7月龄5例，8月龄3例，9月龄3例，10月龄1例。

1.2 方法

1.2.1 喂药 所有婴儿均为预约就诊，提前告知就诊前1小时内不能睡觉与喂食，根据患儿体重确定10%水合氯醛用量（0.5 ml/kg），使用一次性注射器由护士喂药，根据患儿吞咽和哭闹情况，控制给药量速度，约0.25 ml/次，完全吞咽后再喂食下一口，喂食后如即刻吐出，按照一口0.25 ml进行补药，如果喂食过程或喂食结束后发生呕吐，则因吐出药物和胃液唾液混合，无法准确估算，为了避免用药过量的风险不予补药，继续哄睡。如有异常反应，即刻停止用药，密切观察。用计时器记录入睡时间，即停止喂药到患儿停止哭闹并入睡的时间。

1.2.2 效果判断标准 根据文献报道［2，3］和临床经验，用药效果的认定为，显效：用药后30分钟内入睡，顺利完成听力诊断客观测试；有效：用药后30分钟内入睡，但测试中间清醒，通过安抚或喂奶后继续入睡，完成全部测试；部分有效：用药后入睡，但测试中间清醒，经过安抚或喂奶后仍无法再入睡，未能完成全部测试；无效：喂药过程出现异常反应，无法按量服药或按药量服用后，经过安抚或喂奶后仍未达到满意的镇静效果，不能完成测试。

2 结果

2.1 镇静效果

100例患儿中99例喂药后入睡，其中97例按量服用，2 例分别少服用1 ml 和1.75 ml，但也顺利入睡并进行测试，仅有1 例未入睡未进行测试。镇静效果中显效人数72人，有效22人，部分有效5人，1例无效。显效和有效的总体镇静成功率为94%，部分有效和无效的失败率为6%，见表1。

表1 100例婴儿应用水合氯醛后入睡时间和镇静效果

2.2 不良反应

本组2～10月龄患儿中，水合氯醛喂药过程和用药后发生的不良反应，到有3种：即刻吐出或呕吐、屏气发作和皮疹（表2），发生率分别为5%、4%和1%。虽然各月龄组人数不等，但不良反应率有随月龄增长而增加的趋势，2月龄8.5%，3月龄9.4%，4月龄10%，5月龄12.5%。

表2 不同月龄组患儿口服水合氯醛后出现不良反应的人数和比例［n（%）］

2.2.1 即刻吐出或呕吐 有5 例出现即刻吐出或呕吐，包括3月患儿3例，4月龄和10月龄患儿各1例。3月龄中2例患儿在喂药过程中出现入口后即刻吐出，根据给药量约0.25 ml/次估算分别补药0.5 ml 和1 ml，药效分别为显效和有效。3月龄中另外1例、4月龄1例和10月龄1例，均在足量喂药结束后安慰入睡过程中出现呕吐，由于药物的吸收量和呕吐药物量难以判断，均未补药，但都顺利入睡，药效均为显效。

2.2.2 屏气发作 有4例出现屏气发作不良反应。1例3月龄组患儿在刚开始喂药过程中出现严重的屏气发作，哭闹中突然停止呼吸，面色发紫进而发灰白，立即中止喂药，发作持续约1分钟，通过紧急处理后恢复正常呼吸，之后未能入睡，镇静失败，只能重新预约就诊。2月龄、5月龄和7月龄患儿中各有1人出现屏气发作，但持续时间少于30秒：2月龄患儿计划喂药4 ml，喂3 ml后出现屏气发作停止喂药；5月龄患儿按计划喂5 ml 后出现屏气发作；7月龄患儿有动脉导管未闭、小下颌、双上睑下垂、眼距宽、发育迟缓的综合征高危因素，计划喂药3.25 ml，喂药1.5 ml后出现屏气发作停止喂药，虽然药物剂量使用不足，但3人在屏气发作后表现疲惫，很快顺利入睡并完成测试。

2.2.3 皮疹 1例3月龄患儿在用药后出现皮疹。患儿当天下午1∶30 按量服用水合氯醛后顺利完成测试，当时没有任何异常情况，未见皮疹，约2小时后清醒回家。当晚10点，患儿妈妈反映孩子较烦躁，不喝奶不睡觉，发现身上有红色点状皮疹，广泛分布在胸腹部，面部和四肢无皮疹，根据病史和照片判断为过敏性皮疹。建议及时就医，但家长并未就诊和处理，患儿约1 小时后吃奶入睡。第二天早上患儿妈妈反映孩子正常吃奶，皮疹消退。

3 讨论

水合氯醛是一种短效中枢性镇静催眠药，在儿科患者诊治中应用广泛［4］，经消化道吸收迅速，15～30 min内产生作用，1 小时达高峰，可维持4～8 小时。主要在肝脏代谢为具有活性的三氯乙醇，后经肾脏排出。常见的不良反应包括头晕、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、嗜睡、步态不稳。严重的不良反应包括心率失常、室性心动过速、过敏性皮疹或荨麻疹、精神错乱、幻觉、异常兴奋。对12岁以下的儿童或新生儿，单次应用剂量范围为25～100 mg/kg，最大限量国内为1000 mg，国外报道的最大单次剂量为1000～2000 mg［5］，儿童使用的不良反应率为1.7%～20%，胃肠道副作用特别是呕吐很常见［4］，其它副作用较少，如镇静时间长、致癌风险、喉痉挛、皮疹等［6～8］。呼吸抑制是常被关注的不良反应，主要由药物过量所致，4～5 g 可引起急性中毒，并未见正常剂量所致呼吸抑制的报告。

水合氯醛给药方法有口服和保留灌肠两种。6月龄以下婴儿多采用口服给药，7～12 个月婴儿多采用保留灌肠［9］。根据临床经验，6月龄以下婴儿味觉功能相对较差，缺乏服药经历，恐惧感不强，体重轻服药量少，服药过程通常较顺利。7月龄以上患儿味觉更敏感，因药液口感苦辣难以吞服，会出现含在口中，恶心感明显，不愿吞咽，喂药难度增加，但通过延缓给药速度，让患儿逐渐适应药物味道，喂药效果也可保证。而灌肠后小儿常因排便反射憋不住，很快将药物排出，吸收量难以判断，无法补药，还有刺激肠粘膜出现腹泻的副作用，因此笔者采取口服喂药。本组100例婴儿中94例口服水合氯醛后完成听力测试，成功率达94%，与类似年龄组研究结果（93%）接近［10］。100 mg/kg 或70 mg/kg 的剂量比50 mg/kg 的成功率更高［11］，但是考虑用药安全，特别是小龄婴儿的用药，使用剂量应谨慎避免风险。喂药过程中通过观察婴儿呕吐物评估损失的药物剂量是不准确的，药物过量的后果较严重。因此本研究中凡呕吐患儿，均未补药。2例3月龄婴儿喂药中出现入口即刻吐出情况，根据每次的喂药量给与补药后完成测试，未出现其他不良反应。

本研究100例患儿中出现10例不良反应，占10%，包括即刻吐出或呕吐、屏气发作和过敏性皮疹。医、护、技应在诊疗流程上共同负责，环环相扣，保证用药安全，防范用药风险。医生在用药前应对患儿进行用药风险评估，询问患儿病史，有无过敏史、腹泻、发热、2天内无预防接种史等，排查用药禁忌症。护士在喂药前，应讲解用药过程和让家长配合喂药。喂药过程出现呕吐和屏气现象，需要医生和护士及时处理，避免误吸和呼吸抑制。服药后的患儿不能处于失控状态，始终要在医护人员的监控范围内，便于及时发现危险立即抢救，保证风险管理到位。测试过程中，医技人员应注意观察患儿睡眠过程中的状态。患儿清醒后经过医生评估同意方可离院，叮嘱家长回家路上和回家后的注意事项，包括观察呼吸、清醒后尽早喂奶、大小便情况、皮肤情况等。

根据小儿屏气发作的诊断标准［12］，本组100 例患儿在喂药过程中，有4 例出现屏气发作，发生率4%，与报道的4%～5%相符［13］。屏气发作是婴幼儿时期较常见的神经官能症，主要表现是患儿在恐惧、疼痛或不合意的事件不良刺激后，出现急剧情感爆发、哭叫及过度换气，接着开始屏气、呼吸停止、口唇发紫，虽然恢复较快，预后良好，无需治疗，但是会对医务人员，特别是家长造成紧张情绪。发作严重患者会出现角弓反张或四肢强直、昏厥或抽搐、酷似癫痫发作，易误诊为癫痫及其它疾病［14，15］。本组中1 例患儿屏气发作较严重，持续时间长达1 分钟，刚开始喂药就出现；另外3例症状不严重，在及时处理后迅速缓解。但是屏气发作对患儿的体力消耗较大，加上服用一定剂量的水合氯醛，发作后很快入睡并顺利完成测试。屏气发作者有重复发作的倾向，护士喂药前可就此症状对家长进行询问，并做好应对措施。一旦婴幼儿屏气发作时，可迅速解开衣扣，让孩子平躺保持呼吸道通畅。用手指按压人中、印堂、合谷等穴位会有助于缓解症状。

过敏性皮疹也水合氯醛的副作用之一，本组1例3月龄患儿在用药后8小时发现胸腹部出现大面积红色皮疹，头面部和四肢没有发现。文献中曾有类似的皮疹报道［8］，是1 名7月龄患儿在服药后15 分钟出现颜面和颈部少许皮疹后，迅速扩散至躯干四肢大片皮疹和耳廓红肿，静脉给予皮质激素和葡萄糖酸钙后，1～1.5 小时后皮疹消退。本研究病例没有颜面部表现，离开医院前无异常表现，不排除已经出现而没有被发现的可能。为了避免类似情况发生，服药后应关注皮疹，特别是应检查胸腹部等不外露部位皮肤。