血液复检发现白细胞绿色包涵体一例

刘金凤,刘晓艳,李 萍,高菊兴

(临沂市人民医院检验医学中心,山东 临沂 276003)

血液复检是血液分析时的重要环节,笔者在血液复检过程中,发现白细胞内绿色包涵体一例,现报道如下。

1 临床资料

患者,男,81岁,因“咳嗽、咳痰并喘息2个月,加重2 d伴有发热”于2022年3月24日收入急诊ICU住院治疗。体检:T 39℃,P 106次/min,R 14次/min,BP 74/50 mmHg(多巴胺泵入维持血压);神志清醒,双肺呼吸音粗,可闻及少量湿啰音,心律齐;急诊双肺CT:双肺气肿,双肺索条影,左肺上叶小叶间隔增厚,双肺散在粟粒结节(考虑良性),肺动脉增宽(提示肺动脉高压),冠脉、主动脉钙化斑块,肝内多发低密度影,必要时进一步检查。实验室检查:(1)血液分析。入院后连续5d进行血液分析检查,检测仪器均为希森美康XN-9000血细胞分析仪,结果显示:白细胞计数(WBC)、血红蛋白含量(Hb)有轻度下降,而血小板计数(PLT)由105×109/L显著下降至53×109/L;幼稚粒细胞计数(GI)前4d变化不大,28日升至5.5%,其他白细胞分类计数结果略有波动,变化不大,见表1。比较24日和28日白细胞散点图可以看出,幼稚粒细胞散点区颗粒明显增多,细胞碎片明显减少(见封二图1、图2)。检测过程中因报警“幼稚粒细胞”“原始细胞/异常淋巴”触发复检规则而进行血细胞形态检查。在行血液复检显微镜观察细胞形态时,发现少数中性粒细胞胞质内(约0.5%)存在大小不等、数量不一的蓝绿色颗粒状包涵体,同一细胞内可见单个或多个包涵体,多数形态不规则、具有一定折光性,并伴有中性粒细胞的空泡和颗粒中毒改变。连续5d血涂片均见到绿色包涵体,以24日、25日两天血涂片上较易见到。绿色包涵体多出现在中性粒细胞胞质中,少数单核细胞胞质内也发现存在绿色包涵体和空泡(见封二图3～8)。以下图片均为瑞姬氏染色,油镜下放大1000倍。(2)生化检查。结果显示:胆红素及酶类、肌钙蛋白T、N端-B型钠尿肽前体、尿素、肌酐均明显升高且不断加重;二氧化碳显著降低且不断加重;降钙素原从入院之日起即异常升高,见表2。入院诊断:①脓毒血症,脓毒性休克;②肺部感染,慢性支气管炎,肺支;③多脏器损伤,肾功能不全;④电解质代谢紊乱,高钾血症,低钠血症;⑤冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能Ⅳ级。住院治疗期间患者病情持续加重,于3月28日患者出现心率进行性下降,至30次/min,虽经全力救治,心跳未恢复,血压下降,双侧瞳孔散大固定,宣布临床死亡。死亡诊断:①脓毒血症,脓毒性休克;②肺部感染,慢性支气管炎,肺支;③多脏器损伤,肾功能不全;④电解质代谢紊乱,高钾血症,低钠血症;⑤冠状动脉粥样硬化性心脏病,心律失常,心房颤动,心功能Ⅳ级;⑥乳酸性酸中毒。

表1 血液分析主要参数结果

表2 部分生化检查结果

2 讨论

白细胞绿色包涵体是2009年Harris等在肝病患者外周血中性粒细胞和单核细胞中发现的类脂褐素物质[1],曾被称为“死亡绿色小体”,是危重病人死亡率的预测标志[2]。其性质和来源目前尚未完全清楚,多数认为与肝病和乳酸中毒相关[3]。Harris等[1]认为,绿色包涵体可能与胆绿素相关,为中性粒细胞或单核细胞吞噬了肝细胞损伤的产物或溶酶体降解产物。但是目前没有针对胆绿素的染色方法来证实这一点。Hodgson等[4]对20例患者外周血中性粒细胞进行了光学显微镜和透射电镜观察,绿色包涵体在光学和电镜下特征一致,包涵体富含脂质,可能来自坏死肝实质细胞释放的脂褐素样物质。当肝脏因缺氧受损时,脂褐素从坏死的肝实质细胞中被释放出来,所以绿色包涵体可能是一种脂褐素样物质,或类似的溶酶体降解产物,在肝脏和其他器官因缺血受损后被细胞吞噬[5]。Yang等回顾总结了41例白细胞绿色包涵体病例,主要见于急性肝衰竭、乳酸酸中毒、产气荚膜梭菌或大肠埃希菌相关败血症、严重急性呼吸综合征冠状病毒感染患者,大多伴转氨酶的急性显著升高,随后在2～3 d内迅速恶化和死亡,61%的患者与肝脏疾病和转氨酶升高有关,56%的病例在2周内死亡[6]。国内郭平等报道一例外周血白细胞绿色包涵体合并疟色素病例,外周血涂片可见中性粒细胞和单核细胞中出现蓝绿色包涵体,并伴有中性粒细胞的颗粒增粗、空泡中毒等改变,患者出现肝功能恶化并于短期内死亡[5]。本例患者同样存在多脏器损伤,伴有严重的肝功能异常和乳酸性酸中毒,在入院首次发现白细胞绿色小体96 h后死亡。

目前,应用现代先进的全自动血细胞分析仪对抗凝血进行血细胞数量和质量的全面检测和分析,可得到几十个准确的检测参数。但仍不能准确鉴别全部血细胞形态,必须借助显微镜依据复检规则进行复检[7]。在进行血细胞形态观察过程中,常常会筛查出血液病或发现其他血细胞异常改变。白细胞包涵体需经显微镜形态学观察才能发现,所以形态学检查是血液分析必不可少的重要环节。笔者对该例患者外周血白细胞形态学变化进行追踪观察,患者住院期间连续5 d的外周血涂片均发现中性粒细胞绿色包涵体。说明血液复检和血液形态学检验的重要性。

总之,检验人员应重视对白细胞绿色包涵体形态学特点的认识和掌握,并与其他白细胞异常形态如中毒颗粒和杜勒小体的鉴别,避免漏检和误诊,并应及时提醒临床医生对患者进行及时救治或采取必要的措施,提高患者生存率。