产妇泌乳启动延迟管理的证据总结

王丽娟 邹敏 何孟亭 吴雨蔷 丁辉蓉

世界卫生组织推荐，新生儿出生后应立即开始母乳喂养，纯母乳喂养到6 个月后添加辅食，继续母乳喂养到2 岁及以上[1]。然而，全世界只有2/5 的0～5 个月龄大的婴儿是纯母乳喂养的[2]，我国婴幼儿出生6 个月内纯母乳喂养率仅为20.7%[3]，远低于世界卫生组织提出的6 个月内纯母乳喂养率至少达到50%的目标。母乳喂养主要问题还包括过早停止母乳喂养、整体喂养时间偏短[2]等。母乳喂养过早终止的首要原因是泌乳启动延迟导致的母乳不足[4]。泌乳启动期，也叫乳腺活化期，是指胎盘排出后，胎盘中的孕酮急速下降，催乳素分泌增加，乳腺开始大量分泌乳汁的阶段，通常发生在产后24～72 小时，是决定泌乳潜能的关键阶段，是保障顺利持续母乳喂养的前提[4]。若产妇在产后72 小时后才感觉到明显的乳房胀感或充盈感则称为泌乳启动延迟[5]（delayed onset of lactation）。目前国内外对于泌乳启动延迟的相关研究[5-13]较多，但我国医疗保健人员对于产妇泌乳启动延迟的护理管理措施仍不成熟，尚未建立一套规范有效的护理管理体系。对产妇尽早实施有效的干预措施，可以降低泌乳启动延迟发生率，提高母乳喂养率。本研究通过检索国内外产妇泌乳启动延迟管理的高质量证据并进行汇总，为临床医务人员制订符合我国孕产妇泌乳启动延迟管理方案提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立

采用复旦大学JBI 循证护理中心的问题开发工具PIPOST 确定产后泌乳启动管理寻找问题。研究对象(P)：产妇；干预措施(I)：泌乳启动相关干预措施；实践者(P)：产妇及家属、医护人员、临床管理者；结局(O)：泌乳启动时间、泌乳启动延迟发生率、纯母乳喂养率（院内，产后42 天、6 个月、1 年）、总体母乳喂养时长；场所(S)：家庭、医院；研究类型(T)：临床实践指南、最佳实践信息、临床决策、证据总结、专家共识、系统评价、随机对照试验（RCT）。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：研究对象为产妇；干预措施涉及泌乳启动延迟预防及管理；证据资源类型为临床实践指南、最佳实践信息、临床决策、证据总结、专家共识、系统评价、RCT。语种为中、英文。排除标准：无法获取全文、信息缺失及文献质量评价结果低。

1.3 文献检索策略

系统检索BMJ Best Practice、乔安娜布里格斯研究所(JBI)、UpToDate、Cochrane Library等指南网站，美国妇产科医师协会(The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)、加拿大妇产科医师协会(The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC)等专业协会网站，ClinicalKey for Nursing、PubMed、Embase、OVID、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普网等数据库。检索时限为从2017 年1 月至2022 年5 月。中文关键词包括“泌乳启动、泌乳延迟、乳腺活化期、乳腺活化延迟、护理、管理、指南、共识、临床决策、系统评价、Meta 分析”等。以PubMed 为例，英文检索式为：(((guideline OR consensus OR clinical decisions OR systematic review OR randomized controlled trials OR Meta analysis AND(y_5[Fi lter])）AND（nursi ng management OR care AND (y_5[Filter]))) AND (Lactogenesis II OR Delayed Onset of lactation OR lactogenesis OR onset of lactation AND (y_5[Filter]))) AND("2017/1/1"[Date-Publication]："2022/5/30"[Date-Publication])。

1.4 文献及证据的质量评价

系统评价和随机对照试验的文献质量采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心(2016)的论文真实性评价工具[14]进行质量评价。该工具包含11 个条目，评价结果为“是”“否”“不清楚”“不适用”。利用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据推荐级别系统(2014）[15]对证据进行分级和确定推荐强度。根据不同的研究设计类型，将证据分为1 至5 级，同时，研究人员依据JBI 证据FAME 结构并结合JBI 2014 版证据推荐级别，共同确定证据推荐建议：A 级（强推荐）和B 级（弱推荐）。

1.5 文献的质量评价过程

由2 名通过循证护理培训的研究人员独立完成评价，当评价过程中出现意见冲突时，由第3 名循证护理研究人员决定是否纳入。当不同来源的证据结论存在冲突时，遵循的纳入原则为高质量的证据、最新发表的权威文献和高质量的指南优先。

2 结果

2.1 纳入文献基本信息

经过检索和筛选，最终纳入11篇文献，包括6 篇系统评价[4，16-20]，5 篇RCT[21-25]。文献检索流程见图1，纳入文献的一般特征见表1。

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 系统评价的质量评价结果

本研究共纳入6篇系统评价[4，16-20]，其中Juntereal 等[17]在条目6 评价为“不清楚”，Medina 等[20]在条目4、5、9 评价为“不清楚”，其余文献在11 个条目评价均为“是”，6 篇系统评价整体质量较高，均予以纳入。

2.2.2 RCT 的质量评价结果

本研究纳入5 篇RCT[21-25]，除了Aksu 等[22]、Fok 等[23]2篇文献中对随访不确定，其余3 篇文献均进行了有效随访。5 篇RCT 均因为干预特异性，无法做到完全盲法，只能做到参与者盲法或者测评者盲法，但是考虑到泌乳启动支持措施的特异性，且文献整体质量较高，均予以纳入。

2.3 证据汇总

经过系统阅读和文献分析后，循证小组提取了20 条关于泌乳启动延迟管理的证据。具体汇总结果见表2。

3 讨论

3.1 泌乳启动延迟评估尚需要科学精准的评估工具

证据1 至4 描述了泌乳启动评估方法，泌乳启动测定的金标准是称重法，也就是检测婴儿每次哺乳前后的体质量，计算每次哺乳的摄乳量[26-27]。但这种方法花费较大，不适用于大样本人群研究。证据2 中推荐的产妇自诉乳房胀感可以作为泌乳启动的有效评价指标。Chapman 等[28]发现，自诉乳房胀感的敏感度和特异度分别为71.4%和79.3%。尿乳糖测定法[20]与泌乳量测定存在相关性，都可以间接反映泌乳启动是否开始。但一次性尿样的检测结果波动性较大，需要24 小时样本才比较可靠，因此这种测定方法的尿样采集不易、检测较为复杂，近年来很少在研究和实践中使用[20]。在孕期及新生儿刚出生时，乳腺细胞旁路是开放的，而在乳腺活化期，细胞旁路逐渐关闭，乳汁中（乳腺腺泡中）的乳糖、柠檬酸盐、钠和总蛋白质会出现对应的变化，Na+水平下降是泌乳启动的强烈预测因子，Na+水平或Na+/K+比值持续较高提示存在乳腺活化受损，鉴于分析方法、成本和频繁采样的可行性，目前这类方法在低风险群体中的可行性较小[20]。在产后到乳腺活化期开始前，泌乳量从第1 个24 小时的15～40 mL 左右开始逐渐增加（增加较慢），而在乳腺活化期开始后，泌乳量可能会快速增加，到第7 天时可能为500～700 mL。测定产后2 周内的泌乳量增长情况，经过母乳中的生物标志物验证，能够间接反映泌乳启动的开始[20]。总体来说，泌乳启动评估准确性越高的方法，可行性越差，需要探索更适合的工具来评估泌乳启动是否开始。

3.2 泌乳启动影响因素多变且相互影响

证据5 至11 描述了泌乳启动影响因素，包括保护因素及危险因素，泌乳启动延迟由远端（社会经济和人口学因素）、中间（社会支持、产妇生活方式、产科病房实践和母乳喂养咨询、生物医学）和近端（奶粉添加）因素共同决定[4]。大部分研究关注泌乳启动的某些较为核心的影响因素，缺乏较为整体、全面的探索，且部分影响因素在不同学者研究中会有不同的评价，因果关系仍需要探讨。想要促进泌乳尽早开始，就要支持爱婴医院推荐的促进母乳喂养的10 项措施，包括母婴同室、三早一晚（早接触、早吸吮、早开奶以及晚断脐）、避免配方奶过早介入、为孕产妇家庭提供个性化的母乳喂养咨询和支持等。

3.3 泌乳启动干预研究质量参差不齐，急需更多高质量临床实验

根据研究显示，泌乳启动延迟的发生率国内外报道不一，与研究对象的特征有关，普通产妇泌乳启动延迟发生率为26%[4]，其中妊娠糖尿病女性泌乳启动延迟发生率为33.8%～38%[4，11，29-30]。泌乳启动延迟发生时，产妇易认为母乳不足，母乳喂养自我效能较低而过早添加配方奶[4]，从而造成纯母乳喂养率下降，过早终止母乳喂养以及缩短母乳喂养持续时间，增加新生儿病理性体质量下降的发生风险[17]。

基于泌乳启动延迟的危害，目前的干预研究也在探索从政策管理、围产期保健、产前、产时及产后多个维度来对产妇进行相关临床实验，期待缩短泌乳启动时间，提高产后纯母乳喂养率，但是目前研究数量不多。在Fair 等[31]对妊娠期肥胖或超重女性母乳喂养开始和持续时间的研究显示，目前针对母乳喂养的干预性研究使用的方法质量参差不齐，且参与人数较少，迫切需要高质量的临床实验来评估社会支持、产前教育、吸奶器使用等单个或者多个因素对母乳喂养的影响。

4 小结

本研究汇总出泌乳启动评估方法、泌乳启动影响因素、泌乳启动干预策略等三大类别，总结了泌乳启动延迟管理的20 条证据，可为医疗保健人员及医疗决策者管理院内母乳喂养提供借鉴和参考。临床决策者在将证据应用于临床实践时，应充分考虑当地医疗水平、文化差异、产妇本人及家属意愿和应用过程中的障碍及促进因素等，确保应用过程中证据的可行性和适用性；此外，应用证据的医务工作者须结合我国产妇生理特点，对孕产妇及其家庭社会支持系统进行全面综合评估，制订适宜我国孕妇的个性化管理方案，提高医疗决策依从性，改善院内母乳喂养环境，提升住院及居家期间母乳喂养率。