血管内皮功能障碍与自体动静脉内瘘失功的关系

刘海军,解修花,杨秀芹

(1山东医学高等专科学校,山东 临沂 276000;2临沂市人民医院)

自体动静脉内瘘(Arteriovenous fistula,AVF)被认为是尿毒症患者首选的长期血管通路方式[1]。然而AVF的成熟率和功能通畅率并不理想,有研究显示,尿毒症患者在AVF术后6个月通畅率为67%,12个月通畅率为76%,近三分之一需要干预以促进内瘘成熟或治疗并发症[2]。可溶性细胞间黏附分子-1 (sICAM-1)和血管细胞黏附分子-1 (sVCAM-1)是血管内皮功能障碍的标记物,促进了炎症细胞与内皮细胞的粘附[3]。本研究探讨血清sVCAM-1、sICAM-1水平作为AVF失功能预测因子的可能性。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性收集2020年6月—2021年9月于本院收治的177例尿毒症患者临床资料。纳入标准:初次行AVF手术;年龄≥18岁;术前无腹膜透析、血液透析、肾移植病史;认知能力正常、配合随访的患者。排除标准:合并严重感染;肿瘤;临床资料不完整。177例患者中,男108例,女69例;年龄21～80岁,平均(47.63±13.78)岁。原发病:慢性肾炎69例,高血压肾损害40例,糖尿病肾病46例,狼疮性肾炎7例,多囊肾病7例,梗阻性肾病3例,原因不明5例。本研究经医院伦理委员会审批同意(YX200112号),所有入选者签署知情同意书。

1.2方法 收集患者一般资料及实验室检查资料,包括:性别、年龄、原发病、吸烟史、是否服用降压药、是否服用他汀类药物、是否合并心脑血管疾病、体重指数(BMI)等。留取患者AVF手术前1周内的血液标本,晨起空腹取血,离心后-70℃保存。应用自动生化分析仪(罗氏,Cobas 8000)检测血清钙、磷、血尿酸、肌酐、尿素氮、总胆固醇、三酰甘油、C反应蛋白(CRP)。采用酶联免疫吸附法测定血浆sICAM-1和sVCAM水平。AVF的建立:AVF术前评估及手术均由本科有经验的高年资医师完成,术前超声(型号:Sonosite edge Ⅱ)检测前臂内瘘静脉平直段内径(吻合口近心端2 cm)。手术方式均为端侧连续吻合,手术部位为左前臂腕侧或右前臂腕侧。

1.3内瘘失功能判断及随访 内瘘失功的判定:(1)AVF术后12周内瘘发育不良,触诊震颤微弱,听诊血管杂音微弱,不能满足透析需要,主要包括穿刺困难和(或)血流量不足[1];(2)血管彩超检查提示血管内膜增生增厚、内瘘狭窄或血栓形成,需要介入或再次手术处理。随访方式:电话或门诊复诊;若电话随访患者不能确定内瘘功能,需要门诊由专业医师结合彩超检查确定内瘘功能状态。随访终点:AVF丧失功能;或AVF 通畅至1年末。随访周期:每月随访1次。

2 结果

2.1基线资料 随访12个月,无失访病例。按照随访结果分为失功组和通畅组,其中失功组46例,通畅组131例。两组基线资料比较见表1。

表1 两组基线指标比较

2.2内瘘失功的ROC曲线 以AVF失功作为结局变量,以sICAM-1作为预测变量绘制ROC曲线,曲线下面积为0.884(P<0.001,95%CI:0.826～0.943),特异性为82.44%,敏感度为82.61%,约登指数最大值对应的截断值为583.32 ng/mL。以sVCAM-1作为预测变量绘制ROC曲线,曲线下面积为0.818(P<0.001,95%CI:0.743～0.893),特异性为79.39%,敏感度为71.74%,约登指数最大值对应的截断值为1064.87 ng/mL。以sICAM-1、sVCAM-1联合作为预测变量绘制ROC曲线,曲线下面积为0.903(P<0.001,95%CI:0.843～0.962),敏感度89.13%,特异度81.68%。见图1。

图1 sICAM-1、sVCAM-1及联合预测变量的ROC曲线

2.3Kaplan-Meier生存分析 sICAM-1<583.32 ng/mL水平组失功率为6.96%,sICAM-1≥583.32 ng/mL水平组失功率为61.29%,二者比较有统计学意义(χ2=70.31,P<0.01)。sVCAM-1<1064.87 ng/mL水平组失功率为11.00%,sVCAM-1≥1064.87 ng/mL水平组失功率为45.45%,二者有统计学意义(χ2=28.463,P<0.01)。

2.4多因素Cox比例风险回归分析 校正了糖尿病、心脑血管病、头静脉平直段内径等因素后,服用他汀类药物、血磷水平、高水平sICAM-1及sVCAM-1是AVF一年失功的影响因素,其中服用他汀类药物是保护因素。见表2。

表2 内瘘失功的多因素Cox回归分析结果

3 讨论

有研究显示,血液中sVCAM-1浓度升高可能有助于预测慢性血液透析儿童AVF血栓形成[4]。提示内瘘形成血栓及失功能的机制与内皮细胞功能障碍关系密切,通过调节sICAM-1、sVCAM-1干预血管内皮功能可能是改善AVF失功的一个环节。本研究显示,尿毒症患者初次行AVF后1年内的失功率为25.99%,失功组的sICAM-1、sVCAM-1水平显著升高,血清sICAM-1、sVCAM-1对AVF1年内失功具有较高的预测价值。一项荟萃分析结果显示,AVF的1年初级通畅率及次级通畅率分别为64%和79%[5],国内一项随访24周的前瞻性队列研究显示,头静脉基线直径是动静脉瘘成熟的唯一预测指标[6]。本研究在校正了多因素后,头静脉直径对AVF失功没有预测价值,可能与测量的部位不一致有关。本研究测量的是吻合口近端2 cm的部位,而上述研究测量的是距离吻合口5 cm的平直段静脉内径的数据。本研究结果为临床预测AVF失功提供了一种新的思路。

本研究多因素分析显示,高磷、sICAM-1、sVCAM-1是AVF一年内失功的主要危险因素,服用他汀类药物是保护因素。他汀类药物治疗与血清中sVCAM-1和sICAM-1浓度的显著降低有关,这两种关键的细胞粘附分子参与了动脉粥样硬化的发病机制[7]。在尿毒症患者中他汀类药物对血清sVCAM-1和sICAM-1浓度变化的影响需要进一步研究。

综上所述,血清sICAM-1、sVCAM-1联合检测对AVF失功具有较高的预测价值,调控血清sICAM-1、sVCAM-1水平有望成为改善AVF失功率的一个靶点。