改良外剥内扎并直肠粘膜点状梯级结扎术治疗环状混合痔的疗效观察

陈庆庆

(临沂市中医医院,山东 临沂 276000)

环状混合痔是痔病发展至终末阶段的表现,以环状外脱、疼痛、出血为主要临床表现,部分伴有肛门坠胀、排便不尽,其体征检查常伴有直肠下端粘膜松弛堆积,好发于中年人[1]。临床对此选取合适的手术方式至关重要。本研究采用改良外剥内扎并直肠粘膜点状梯级结扎术治疗该病,观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本科2019年1月—2020年1月收治的82例环状混合痔患者。纳入标准: 患者年龄18～65岁;无手术禁忌症。排除标准:伴肛门周围急性脓肿、痢疾或严重腹泻;伴严重心肺脑、肝、肾或血液系统疾病;因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔;临产期孕妇;不能配合手术的精神病患者。将纳入患者随机分成两组,各41例。对照组:男20例,女21例;年龄28～65岁,平均(41.44±7.99)岁;病程2～30年,平均(2.28±2.41)年。治疗组:男18例,女23例;年龄25～63岁,平均(40.87±8.13)岁;病程3～25年,平均(2.27±2.07)年。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05),具可比性。本研究经医院伦理委员会审批,患者签署知情同意书。

1.2方法 对照组:采用传统外剥内扎术,术前禁饮食6 h,清洁灌肠2次,采取腰麻,麻醉成功后,取截石位,碘伏消毒肛周、肛管及直肠下端,组织钳提起外痔部分,于基底部做一V形切口剥离外痔至齿线上0.2 cm处,用大弯止血钳纵向钳夹内痔基底部,用7号慕丝线结扎,剪除残端,同法处理其余点位痔核。潜行剥离皮桥下曲张静脉团。修剪创面使之引流通畅。无菌纱布包扎,术毕。术后控便24 h,予中药局部坐浴10-15 min,予换药、艾灸、微波治疗,1次/d。治疗组:采用改良外剥内扎加直肠粘膜点状梯级结扎术。术前准备同对照组,麻醉成功后,取截石位,用碘伏依次消毒肛周、肛管及直肠下端;组织钳提起内痔,用止血钳纵向钳夹齿线上0.3 cm以上的内痔部分,用7号慕丝线于基底部结扎,同法处理其余点位内痔,保证各结扎点不在同一平面,注意保留一定的粘膜桥,肛门镜下用组织钳钳夹松弛的直肠下端粘膜,用7号丝线进行点状梯级结扎,注意结扎点不易过大、过多,避免引起直肠狭窄;组织钳提起外痔部分做一梭形切口,剥离皮下曲张静脉团,至齿线外0.2 cm处用7号丝线结扎,切除残端,同法处理其余点位外痔,潜行剥离皮桥下曲张静脉团;各切口间至少保留约1 cm宽的肛管皮肤,如切口过多,可在左后或右后处略松解部分内括约肌,避免肛门狭窄;可根据创面大小部分间断缝合左右两侧切口,彻底止血后,包扎创面,术毕。术后护理注意事项:控便24 h,排便后予中药局部坐浴,保持创面清洁;每日换药一次,局部艾灸、微波治疗。

1.3指标评定 临床疗效:参照《中医病症诊断疗效标准》,治愈:症状消失,痔核消失或全部萎缩,疗效指数≥95%;显效:症状改善明显,痔核明显缩小或萎缩不全,疗效指数≥75%;有效:症状轻度,痔核略有缩小或萎缩不全,疗效指数≥30%;未愈:症状体征均无变化或手术创面未愈合,疗效指数<30%。手术相关指标:手术、愈合及住院时间。并发症:包括肛门下坠、便不尽感、肛缘水肿、肛门狭窄等。

2 结果

2.1两组手术相关指标比较 两组均顺利完成手术,全部治愈,治愈率均为100%。两组手术、住院及愈合时间见表1。

表1 两组手术、住院及愈合时间的比较

2.2两组术后并发症情况 治疗组:41例患者中,发生便不尽感、肛缘水肿各1例,并发症发生率为4.88%(2/41);对照组:41例患者中,发生便不尽感4例,肛门下坠、肛缘水肿各3例,肛门狭2例,并发症发生率为29.27%(12/41)。两组比较有统计学意义(χ2=8.61,P=0.003)。

3 讨论

环状混合痔手术的关键是既要去除痔核,又要保护好肛门的形态和功能[2],避免出现肛门狭窄或肛门松弛况。近年来,临床提出微创治疗,如吻合器痔上粘膜环切术(PPH)、选择性痔上粘膜切除吻合术(TST)、自动痔疮套扎术(RPH)等[3]。但每一种术式都有其优缺点,如RPH手术操作简易、出血少,但如果套扎点过多及套扎面积过大则易引起直肠粘膜狭窄;PPH手术对于脱出型痔及粘膜内脱垂疗效肯定,但随着大量的临床实践与观察发现,其存在诸多并发症,包括吻合口狭窄、肛门下坠不适感、吻合口漏等,其中吻合口狭窄相对其他并发症发生率较高[4];TST是在PPH的基础上的改进,但器械价格昂贵,患者需要承担的费用较多,不符合经济实用原则;外剥内扎术操作简单、费用少,对于单发或痔核较少的混合痔疗效确切,但易引起齿状线损伤,从而引发一系列的并发症[5]。环状混合痔既有静脉曲张又有肛垫下移,传统的外剥内扎术很难做到彻底切除,为保证痔疮切除效果需扩大切口范围,此时肛垫组织、齿线的损伤程度会加重,术后疼痛感也会愈加强烈[6]。本研究采用改良外剥内扎术并直肠粘膜点状梯级结扎术,其要点有以下几点:①内痔结扎点位于齿线以上,外痔结扎点位于齿线外,尽可能多地保留齿线,因齿线附近分布的神经控制着人体的精细排便感觉;②内痔结扎点尽量不在同一平面,避免直肠粘膜环行狭窄;③外痔切除不宜过宽过大,在保证引流通畅的前提下,可采用细长形切口,延长切口可减张,减少水肿的发生,各切口间保留一定宽度的皮桥,可有效减少肛管狭窄的概率;④缝合部分肛缘创面不但加速愈合,同时减少出血及减轻疼痛,缝合时遵循无张力原则,避开前后位创面,因其蹲厕时张力较大,患者排便时疼痛增加;⑤除了剥离曲张静脉团,切除内外痔,该术式将下移的肛垫上提复位,同时解除了因直肠粘膜松弛堆积造成的肛门堵塞感、便不尽感、下坠感。结果表明:治愈率均为100%;手术时间较对照组延长,但愈合时间加快,住院时间没有差异,并发症发生率低于对照组。

综上所述,对环状混合痔患者采用改良外剥内扎并直肠粘膜点状梯级结扎术治疗,能加快愈合时间,降低并发症发生率,疗效确切,值得推广。