红细胞输注对6月龄早产儿体内铁代谢的影响*

朱悦欣,蔡姣,熊伟,杨阳,王榜珍,陈晓霞,陈茂琼***

(1.贵州医科大学 临床医学院,贵州 贵阳 550004;2.贵州医科大学附属医院 新生儿科,贵州 贵阳 550004)

早产儿因提前出生,体内营养物质储备不足,出生后红细胞迅速破坏、促红细胞生成素生成不足和活性低下,血容量迅速扩张,以及医源性失血、溶血、感染等,极易发生贫血[1-5]。国内报道住院早产儿贫血发生率为38.1%～41.18%[6]。红细胞输注(red blood cell transfusion,RBCT)是治疗早产儿中、重度贫血的主要手段,能快速提高血红蛋白,增加组织氧合,降低贫血所引起的组织器官损伤。国外报道约 50%极低出生体质量儿(very low birth weight infant,VLBWI)于出生后2周内需接受RBCT治疗[7],目前国内外都推荐早产儿常规补充铁剂预防和治疗贫血,美国儿科学会建议纯母乳喂养早产儿于1月龄时补充2 mg/(kg·d)的肠内铁[8],我国推荐纯母乳喂养早产儿和VLBWI儿于2～4周龄开始补铁[1～2 mg/(kg·d),直至1周岁][9];研究发现早产儿RBCT后铁储备增加,临床上需予铁螯合剂治疗,如地中海贫血患儿[10]。国外研究显示,早产儿超过2次RBCT时有更高的铁超载风险,输血量达120 mL /kg后更容易引起过高的铁超载[11]。早产儿的排铁机制尚无定论,国内对早产儿RBCT治疗后铁代谢及铁超载的研究尚缺乏,本研究通过监测RBCT后早产儿铁代谢指标,探讨早产儿RBCT后的铁代谢规律,为早产儿铁剂补充提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年11月1日—2021年10月31日出生后24 h内入住新生儿科、胎龄(gestational age,GA)<37周新生儿(早产儿)为研究对象,排除标准:(1)住院期间死亡或放弃治疗者;(2)出院后未规律随访,时间资料不完整者;(3)患有先天性白血病、新生儿ABO血型不合溶血病、Rh血型不合溶血病、先天代谢性疾病、细菌感染及宫内输血中1种或多种疾病的早产儿。共纳入早产儿71例,男43例、女28例,GA 26+6～36+6周、平均(32.19±2.77)周,出生体质量(birth weight,BW) 880～3 230 g、平均(1 733.10±539.71)g,铁剂补充早产儿20例、无铁剂补充早产儿51例,配方奶喂养54例、母乳喂养17例。所有早产儿根据住院期间是否行RBCT治疗分为研究组(RBCT治疗,n=35)和对照组(常规治疗,n=36),2组早产儿的一般情况见表1。所有早产儿家属均进行知情告知,研究获学校伦理委员会批准(2021伦审第137号)。

1.2 研究方法

1.2.1一般资料收集 收集所有早产儿性别、胎龄、BW、喂养乳类、是否补充铁剂等资料。

1.2.2治疗方法 对照组患儿予常规治疗方案:治疗原发性疾病;研究组早产儿予RBCT治疗方案,输注去白细胞悬浮红细胞或洗涤红细胞(10～15 mL/kg),输注速度3～5 mL/h。

1.2.3血样采集及检测指标 取2组早产儿出生后第1周、第3个月及第6个月时的清晨空腹外周静脉血1 mL置于常规抗凝管中,摇匀、4 000 r/min离心5 min,取离心后最下层液体,采用ysme xN-9000全自动血细胞分析仪(日本希森美康)进行血细胞分析及网织红细胞检测;同时取静脉血2 mL置于生化管,3 500 r/min离心30 min,取上清液,于Cobase c 702型全自动生化分析仪(德国罗氏)检测血清铁(serum iron,SI)和总铁结合力(total iron binding capacity,TIBC);静脉血1 mL置于生化管,3 000 r/min离心30 min,取上清液,通过Cobase e 602型化学发光免疫分析仪(德国罗氏)检测铁蛋白(serum ferritin,SFer)。

1.2.4随访 2组早产儿出院后第1周及第3个月、第6个月时随访1次,随访内容包括喂养情况、铁剂添加、体格测量及精神运动发育情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

研究组早产儿GA和BW低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组早产儿性别、铁剂补充及喂养方式比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 研究组和对照组早产儿的一般情况Tab.1 Comparison of general conditions between study and control groups

2.2 检测铁代谢指标

对照组早产儿SI、SFer随着年龄的增加逐渐下降,而TIBC随着年龄的增加逐渐增加,各时间点比较差异具有统计学意义(P<0.05);研究组早产儿SI随年龄增加逐渐下降,各检测时间点的数值比较,差异无统计学意义(P>0.05);研究组早产儿SFer随年龄增加逐渐下降,出生后第6月时该指标低于出生后第1周和第3月,差异有统计学意义(P<0.05);研究组早产儿TIBC随着年龄的增加,逐渐升高,各检测时间点的数值比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 RBCT次数对铁代谢指标的影响

生后第1周时,不同RBCT次数研究组早产儿SI、SFer、TIBC比较,差异无统计学意义(P>0.05);生后第3月时,研究组早产儿中RBCT≥3次组SFer高于RBCT 1次组和RBCT 2次组(P<0.05),不同RBCT次数早产儿间SI、TIBC差异无统计学意义(P>0.05);生后第6月时,不同RBCT次数研究组早产儿SI、SFer、TIBC比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

本研究选用SI、SFer及TIBC作为铁代谢的参考指标,其原因如下:SI和TIBC是反映血浆中铁含量的指标,缺铁时SI下降,TIBC升高;SFer是体内贮存铁之一,反映了全身铁储量,是诊断缺铁的敏感指标,但SFer是一种急性期反应产物,许多疾病可导致SFer升高,如风湿免疫性疾病、细菌感染和恶性肿瘤[12]。本研究中所纳入的早产儿,均排除上述疾病,尽量避免其他原因所导致的SFer变化。

表2 对照组和研究组早产儿出生后第1周、第3个月及第6个月的铁代谢指标Tab.2 Iron metabolism indexes of premature infants at 1st week,the 3rd and 6th months after birth in control and study groups

表3 不同RBCT次数研究组早产儿的铁代谢指标Tab.3 Iron metabolism indexes in premature infants with different RBCT counts in study group

通常情况下,足月儿从母体获得的铁储备可满足生后4个月的生理需要,4个月后,因从母体获得的铁逐渐消耗,且此期生长发育迅速,造血功能增加,如未额外补充铁剂,可能导致缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)发生[13-16]。而早产儿因提前出生,从母体获得的铁储备较低[17],出生后追赶性生长,对铁的需求更多,若不及时补充发生铁缺乏(iron deficiency,ID)和IDA 的概率较足月儿更高[18]。本研究结果显示,对照组早产儿随着年龄增加,SI、SFer逐渐下降,TIBC逐步升高,提示早产儿出生后随年龄的增长,血浆铁含量和铁储存量逐渐减少。因此,对无RBCT早产儿严格按照国内外指南,及时、足量补充铁剂,预防早产儿ID及IDA[19-23]。

尽管有多种方式可预防早产儿贫血,但对于中、重度贫血,特别是存在严重心肺疾病,需要辅助通气的早产儿,RBCT能快速、有效纠正贫血,改善心、肺功能,是早产儿贫血的主要救治手段[24]。加拿大新生儿协作网的调查显示,75%以上的VLBWI和超低BW儿(extremely low BW ,ELBWI)住院期间至少接受过1次RBCT[25]。本研究中RBCT组早产儿平均GA (30.38±2.22)周,平均BW(1 433.43±388.25)g,为极早产儿(very preterm infant,VPI)、VLBWI,RBCT几率大。

本研究对RBCT与无RBCT早产儿生后6个月内铁代谢指标进行分析,显示生后第1周2组早产儿铁代谢指标无差异,提示血浆铁和贮存铁水平一致;生后第3及6月时,研究组SI、SFer较对照组高,TIBC较对照组低,尤以生后第6月显著,提示RBCT后早产儿血浆铁和贮存铁水平增高。

本研究进一步对不同RBCT次数早产儿6月龄内铁代谢指标进一步分析,发现生后第1周未行RBCT时各组间铁代谢指标无差异,铁含量及贮存量来自于母亲;生后第3月时,≥3次RBCT的早产儿与1次、2次RBCT早产儿相比,SI、SFer增高,TIBC减低,提示这些孩子血浆铁及贮存铁相对高。RBCT次数及量通常与早产儿BW及GA呈负相关。3月龄RBCT次数多的早产儿,铁储存明显高于RBCT次数少的早产儿,这可能与早产儿排铁机制不足,RBCT后释放的铁剂贮存体内,累积效应有关。这也提示了≥3次RBCT对铁代谢影响更大。因此,本研究结果提示RBCT后特别是≥3次RBCT后,早产儿的铁代谢指标受到显著影响,表现为铁含量和铁储存增加。

目前已有研究证明,肠内补充铁剂的累积剂量和RBCT的总量均与VLBW婴儿支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)风险的增加相关[26],因此,对于RBCT早产儿铁剂补充应该谨慎,且本研究结果提示≥3次RBCT早产儿儿贮存铁明显增高,故不建议此类早产儿常规进行预防性铁剂补充。而对于RBCT组,血浆铁及贮存铁逐渐降低,因早产儿生后第6月追赶生长迅速,铁消耗增加,建议进行铁代谢指标监测,酌情补充铁剂。另外,本研究结果可见未行RBCT患儿生后第6月时铁含量和铁储存相对RBCT组低,因此应进行预防性的铁剂补充。

综上所述,早产儿由于先天铁贮存不足,医源性失血难以避免,RBCT几率增高,每次RBCT治疗后具体储存铁增加数量缺乏相关研究,但多次RBCT输注后血浆铁及贮存铁增加已成共识,且缺乏排铁机制,故盲目补充铁剂可增加铁超载的危害,临床应高度重视铁平衡维持,注意监测铁代谢指标,指导铁剂补充。