KAP-HBM模式下康复训练干预对脑卒中后偏瘫患者神经和运动功能的影响*

叶晓莉,郭凤兰,方无杰

(六安市中医院 康复二科,安徽 六安 237000)

脑卒中是一种威胁人类生命健康的神经系统疾病,主要以血管阻塞为特征,是造成患者死亡和致残的重要原因之一,该病已成为全世界公共卫生问题。脑卒中患者发病时会丧失一部分语言、听力以及肢体功能,造成偏瘫[1-2],脑卒中后幸存者大部分会出现不同程度的劳动能力丧失、运动障碍、认知障碍和语言吞咽障碍等后遗症,不仅影响患者生活,还给家庭造成极重负担。脑卒中后偏瘫患者康复治疗过程漫长、起效缓慢,部分患者在治疗期间因行动受限容易产生恐惧、焦虑、紧张、抑郁等一系列消极情绪,丧失治疗的信心和积极性,导致怠慢康复进程、延误康复最佳时机[3-4];同时,患者对脑卒中相关知识知之甚少,又无专业的康复训练指导,导致患者康复效果不佳。因此,有效的认知行为干预是脑卒中后偏瘫患者康复的关键。知信行(knowledge-attitude-practice,KAP)即认知、信念、行为干预,通过树立积极信念和良好心态对与疾病相关认知理论以及行为进行整合[5]。健康信念模式(heath belief model,HBM)围绕认知理论帮助脑卒中后偏瘫患者深入了解疾病知识,以达到提高健康宣教效率、控制疾病发展的目的[6]。既往关于KAP和HBM模式康复训练应用于脑卒中后偏瘫患者的研究均有所报道,但两种健康宣教模式联合应用尚未见报道,本研究主要观察脑卒中后偏瘫患者经KAP-HBM模式下康复训练后,其心理状态和功能恢复的变化。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2021年4月—2022年4月收治的74例脑卒中后偏瘫患者为研究对象,随机将患者均分为观察组和对照组。纳入标准:(1)符合《中国脑血管病防治指南》[7]中对脑卒中的诊断标准;(2)首次发病且临床表现为肢体偏瘫;(3)临床资料完整。排除标准:(1)认知功能障碍患者;(2)语言沟通障碍患者;(3)合并重要脏器功能障碍患者;(4)凝血系统障碍患者。收集卒中偏瘫患者性别、年龄、病程、脑卒中类型及偏瘫部位等一般临床资料。

1.2 研究方法

1.2.1常规康复训练 对照组采用常规康复训练。(1)患者住院期间,不定期向患者及家属讲述脑卒中相关知识及注意事项;同时向患者发放院内有关脑卒中的健康教育手册,叮嘱患者做好康复训练并行常规出院指导。(2)干预过程中积极与患者沟通交流,及时安抚患者紧张、担忧的情绪,及时解决患者遇到的困难。(3)患者出院后对其进行2个月的跟踪随访,采用多种方式指导患者用药、运动及饮食,1次/30 d;随时接受患者咨询脑卒中相关知识。干预时间为3个月。

1.2.2KAP-HBM康复训练 观察组在对照组基础上给予KAP-HBM康复训练干预。本研究成立KAP-HBM康复训练小组,通过对现存及以往病例进行分析构建初步符合卒中偏瘫患者KAP-HBM康复训练流程。(1)健康知识教育:医护人员通过不同形式帮助患者掌握脑卒中相关知识,使患者主动地配合治疗过程。(2)行为管理:根据脑卒中患者具体情况及干预需求制定康复计划,指导患者按时进行康复训练(身体平衡训练,上、下肢功能训练)。(3)自我责任感教育:医护人员与患者进行一对一交流指导,鼓励和肯定患者的健康行为和进步,及时纠正患者错误行为,帮助患者认识到自身主要危险因素,改变生活中不良行为习惯;及时解决患者在康复训练过程遇到的困难,协助患者成立互助小组,相互支持鼓励,彼此分享成功经验,提高治疗依从性。(4)随访:在患者出院后,定期以电话、微信等方式对患者进行随访,随访频次为2～3次/月,随访内容包括患者出院后的生活习惯、病情变化等,必要时可进行家庭随访。(5)质量评估:每月通过结局评价系统对患者干预质量进行评估,不断完善干预流程。干预时间为3个月。

1.3 观察指标

1.3.1一般资料 患者性别、年龄、病程、脑卒中类型及偏瘫部位等一般临床资料。

1.3.2肢体功能 于干预前及干预3个月时采用肢体运动功能评定量表(fugl-meyer assessment scale,FMA)评估患者干预前、干预后3个月时肢体功能,上肢运动功能评分总分66分,下肢运动功能评分总分34分,分值越低表示肢体运动功能越差[8];采用平衡功能评定量表(fugl-meyer balance scale,FMB)评估患者干预前后平衡能力,总分14分,分值越低表示平衡功能越差[9]。

1.3.3神经功能缺损评分和日常生活自理能力 于干预前及干预3个月时采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIH stroke scule,NIHSS)评价患者神经功能缺损状况,总分为42分,分值越低则神经功能缺损情况越轻[10];采用日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)评价患者干预前后日常生活活动能力,总分100,得分越高表示生活功能障碍越轻[11]。

1.3.4负性情绪 于干预前及干预3个月时采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)评估患者的负性情绪,SAS评分和SDS评分均有20个条目,每条目0～4分,总分100分,评分越高表示患者焦虑、抑郁症状越严重[12]。

1.3.5社会能力 于干预前及干预3个月时采用个体与社会功能量表(personaland social performancescale,PSP)与社会适应量表(social-adaptive functioning evaluation,SAFE)评价患者的社会功能。PSP量表共包括4个维度,工作和学习中对社会有益的活动、个人与社会关系、自我照料情况以及干扰和攻击行为,总分为100分,分值越高表示社会功能越好;SAFE 量表共有17个条目,每个条目均采用0～4级评分,最高68分,SAFE评分越高,表示社会适应能力越差。

1.3.6康复训练依从性 干预3个月时采用自制康复训练依从性量表评价患者依从性,量表包含动作规范、锻炼次数、连续坚持等维度,总分值为100分,95～100分为完全依从,75～94分为部分依从,0～74分为不依从,总依从率=完全依从率+部分依从率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组脑卒中后偏瘫患者性别、年龄、病程、脑卒中类型及偏瘫部位等一般临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组脑卒中后偏瘫患者一般临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data of post-stroke hemiplegic patients in both groups

2.2 肢体功能

干预前,两组脑卒中偏瘫患者FMA上肢及下肢运动功能和FMB平衡能力评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预3个月时,两组患者FMA上肢及下肢运动功能和FMB平衡能力评分均较干预前升高,且观察组评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组脑卒中偏瘫患者干预前后肢体功能比较Tab.2 Comparison of limb function between both groups of post-stroke patients with hemiplegia

2.3 NIHSS、ADL评分

干预前,两组脑卒中偏瘫患者NIHSS和ADL评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预3个月时,两组患者NIHSS和ADL评分均较干预前升高,且观察组评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 心理健康状况

干预前,两组脑卒中偏瘫患者SAS、SDS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预3个月时,两组患者SAS、SDS评分均较干预前降低,且观察组评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 社会功能

干预前,两组卒中偏瘫患者PSP、SAFE评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);与干预前比较,干预3个月时两组患者PSP评分升高、SAFE评分降低,且观察组PSP评分高于对照组、SAFE评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表3 两组脑卒中偏瘫患者干预前后NIHSS和ADL评分比较Tab.3 Comparison of NIHSS and ADL scores of stroke hemiplegia patients between both groups

表4 两组脑卒中后偏瘫患者干预前后SAS和SDS评分比较Tab.4 Comparison of SAS and SDS scores between both groups of post-stroke hemiplegia patients before and after

表5 干预前后两组卒中偏瘫患者社会功能比较Tab.5 Comparison of social function between both groups of post-stroke hemiplegic patients

2.6 康复训练依从性

观察组患者康复训练在完全依从、部分依从、总依从率的比例高于对照组,不依从比例低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组卒中偏瘫患者康复训练依从性比较Tab.6 Comparison of rehabilitation training compliance of post-stroke hemiplegia patients between two groups

3 讨论

脑卒中具有高致残率、高发病率和高死亡率等三大特点,其中偏瘫是临床常见的脑卒中后遗症,多发于中老年人群,患者因偏瘫造成不同程度的肢体活动受限,出院后仍需进行康复锻炼,但因患者对脑卒中相关知识匮乏,康复训练效果并不理想[13-14]。常规康复训练以主动训练为主,但效果较差,恢复缓慢,增加患者心理压力,出现康复训练倦怠及消极心理。因此,积极寻找有效的康复训练模式对脑卒中后偏瘫患者恢复肢体功能和改善心理状态十分重要。本研究中,干预后,观察组卒中偏瘫患者FMA上肢及下肢运动功能和FMB平衡能力评分高于对照组,表明采用KAP-HBM康复训练模式能明显改善患者上肢及下肢运动功能和平衡能力。KAP康复训练模式集知识、信念、行为为一体的连贯流程,其中知识是基础,信念是动力,行为是改变过程。患者从知识入手,强化疾病知识学习,从而对疾病抱有正确态度,进而产生信念动力,最终影响自身行为[15]。HBM帮助患者了解疾病相关知识,建立克服疾病的信念,进而引导患者的行为,患者一旦了解脑卒中和偏瘫疾病相关知识,内心克服疾病的信念感也会大大增加,紧接着建立健康的生活方式和习惯,最终获得满意的康复结果[16]。本研究中,KAP-HBM模式干预脑卒中后偏瘫患者后,其肢体功能得到改善,提示KAP-HBM可对患者行为产生影响,进而影响患者预后。本研究中,干预后,两组患者NIHSS和ADL评分明显升高,且观察组干预后NIHSS和ADL评分明显高于对照组,说明KAP-HAM康复训练模式干预脑卒中后偏瘫患者后可促进患者受损神经功能和生活自理能力恢复。患者在干预小组帮助下认识到脑卒中发病原因、疾病发展情况、治疗手段、康复技术及预后等,更加全面的认识脑卒中和偏瘫,帮助患者积极主动地配合全程康复治疗。同时在医护人员和家属陪伴、支持和理解下,不断克服困难,积极面对康复训练过程,建立积极健康的信念感进而增强患者行为管理能力,从而改善患者神经功能缺损情况、日常生活自理能力。

本研究中,干预后,观察组脑卒中后偏瘫患者SAS、SDS评分低于对照组。脑卒中后偏瘫患者因肢体功能受损后活动受限,大部分时间需要在病床上度过,这样的生活也容易导致患者容易出现抑郁、焦虑等负性情绪。本研究说明KAP-HBM干预模式干预脑卒中后偏瘫患者后可改善患者心理状况,可能是因为在整个康复训练干预过程中,医护人员积极倾听患者需求并不断鼓励和肯定患者作出的改变,增加患者继续治疗的信心;同时患者获得了病友及家属的支持和理解,以积极的心态主动参与康复训练过程中。本研究还发现通过KAP-HBM干预后,观察组患者PSP评分高于对照组,SAFE评分低于对照组,说明KAP-HBM干预模式可显著提高患者社会功能。遵医行为是影响患者康复训练效果的关键一环,若患者遵医行为较差,则影响预后。本研究发现观察组患者康复训练依从性明显高于对照组,说明KAP-HBM干预脑卒中后偏瘫患者后明显提高患者康复训练依从性。KAP干预模式以知识作为行为和信念的基础,纠正患者治疗理念,增强信心,提高主观能动性,达到建立健康行为的目的,整个过程循序渐进,对提高脑卒中患者康复训练依从性具有积极作用。HBM干预模式从健康信念角度帮助患者多了解脑卒中疾病相关知识,帮助其树立积极健康的信念,通过医护人员以及家属的鼓励和肯定获得信心而更积极配合治疗。同时,成立互助小组患者之间相互支持鼓励,彼此分享成功经验,可充分调动患者主观能动性,树立积极健康的信念,进而提高康复训练依从性。两者结合更能增加患者治疗的信念感,积极配合医护人员,可早日改善患者预后。

综上所述,采用KAP-HBM模式下的康复训练可提高脑卒中后偏瘫患者肢体功能和平衡能力,促进其受损神经功能恢复,改善患者心理状况,提高康复训练依从性,有助于患者改善预后。本文仅纳入我院患者,且临床样本量相对较单一,今后需扩大样本量进一步分析探讨。