呼吸系统疾病住院患者的营养状况及影响因素*

嵇云鹏,熊世娟,陈琦,白雪,张翊玲

(1.贵州省人民医院 药剂科,贵州 贵阳 550004;2.贵州省人民医院 呼吸与危重症医学科,贵州 贵阳 550004)

慢性呼吸系统疾病与心血管疾病、癌症等慢性非传染性疾病所导致的疾病负担超过我国总疾病负担的70%,慢性呼吸系统疾病死亡人数占致死总数的11%,成为制约健康、提高预期寿命的重要因素[1-2]。呼吸肌的肌力与耐力受营养状态影响,营养不良直接降低呼吸肌的肌力与耐力,影响呼吸运动及功能,影响患者的生活质量[3-4]。营养风险与高的并发症发生率、再住院率及住院时间(length of stay,LOS)延长等不良临床结局密切相关[5]。营养风险筛查2002(nutrition risk screening 2002,NRS 2002)同时考虑到营养状态的改变与疾病严重程度,具有高级别的循证医学基础,我国学者对NRS 2002临床有效性验证结果表明,给予NRS 2002评分≥3分患者营养支持,可改善患者的临床结局[6-7]。慢性呼吸系统疾病住院患者营养风险的发生率高,肺结核、肺癌及慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭患者营养风险的发生率高达55%～65%[8]。在临床实践中,早期营养风险筛查在呼吸系统疾病住院患者的临床管理中重视不足[9],我省住院患者营养状况的调查较少,更缺乏针对呼吸系统疾病住院患者的研究数据[10]。本研究采用NRS 2002评分量表和体质量指数(body mass index,BMI)评估呼吸系统疾病住院患者营养风险与营养不良的发生率及其危险因素,以期对呼吸系统疾病患者开展规范化的营养支持治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2019年12月—2020年1月主要诊断为呼吸系统疾病的18～90岁住院患者为研究对象,排除入院时间<1 d、神智不清及拒绝参与调查者。共纳入患者102人,男性66人(64.7%)、女性36人(35.3%),年龄29～88岁、平均(63.6 ± 14.3)岁,BMI(22.83± 4.13)kg/m2;参照我国BMI分级标准[11],13.7%病人体质量过低(BMI<18.5 kg/m2)、37.3%患者超重或肥胖(BMI>24 kg/m2);慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者22例(21.6%)、肿瘤患者30例(29.4%)、呼吸系统相关感染性疾病患者36例(35.3%)及其他呼吸系统疾病患者14例(13.7%);LOS 6～13 d、平均10 d。本研究获得医院伦理委员会审批同意[伦审(科研)2022-47号]。

1.2 研究方法

1.2.1一般临床资料 收集患者入院时一般临床资料(年龄、性别、体质量及其变化、身高、饮食量变化、入院诊断、LOS等)及实验室检查指标[血清白蛋白(albumin,ALB)、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)],并计算BMI [BMI=体质量/身高2(kg/m2)]。

1.2.2营养风险筛查及判断 患者入院后次日早晨完成NRS 2002。NRS 2002总评分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分,总分≥3分判定为存在营养风险,<3分判定为无营养风险[7]。

1.2.3营养不良 参考2015年欧洲肠外肠内营养学会提出的营养不良诊断标准[12],将BMI<18.5 kg/m2判定为营养不良。

1.2.4分组 根据NRS 2002评分及BMI对患者分组,规定NRS 2002总分≥3分或(和)BMI<18.5 kg/m2为营养风险或(和)营养不良组(危险组),NRS 2002总分<3分且BMI≥18.5 kg/m2为无营养风险和营养不良组(无危险组)。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 营养相关情况

患者入院时营养风险发生率34.3%,营养不良发生率13.7%;42.2%的患者有不同程度的体质量减轻,其中15.7%的患者入院前3个月非意愿性体质量减轻≥5%,5.9%的患者存在任意时间非意愿性体质量减轻≥10%;62.7%的患者入院前1周进食量正常,37.3%患者有不同程度的饮食减少。

2.2 单因素分析

危险组和无危险组呼吸系统疾病患者的年龄、BMI、入院前1周饮食情况及体质量变化比较,差异均有统计学意义(P<0.01);性别、是否患肿瘤或COPD患者入院时营养风险/营养不良的发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);但COPD及肿瘤患者的营养风险/营养不良发生率较高,45.5%的COPD患者(n=22)和40.0%肿瘤患者(n=30)入院时存在营养风险/营养不良。见表1。

2.3 营养风险或(和)营养不良影响因素的logistic回归分析

以危险组或无危险组为因变量(无危险组=0,危险组=1),将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量进一步进行二元logistic回归分析。结果表明(表2),与<65岁患者比较,年龄≥65岁患者入院时发生营养风险或(和)营养不良具有显著影响(OR=5.742,95%CI为1.512～21.81);与BMI正常患者比较,BMI<18.5 kg/m2对发生营养风险或(和)营养不良具有显著影响(OR=28.735,95%CI为3.383～244.049);与入院前饮食无明显改变的患者比较,入院前1周饮食量减少对患者营养风险或(和)营养不良的发生有显著影响(OR=5.579,95%CI为1.537～20.257);与近期体质量无明显改变的患者比较,患者体质量下降对营养风险或(和)营养不良的发生具有显著影响(OR=19.564,95%CI为4.536～84.388)。

表1 呼吸系统疾病住院患者发生营养风险或(和)营养不良的单因素分析[n(%)]Tab.1 Univariate analysis on influencing factors of nutrition risk or (and) malnutrition[n(%)]

2.4 ALB、CRP与营养风险的相关性

NRS2002<3分组患者与NRS2002≥3分组患者的ALB比较,差异有统计学意义(P<0.01);呼吸系统疾病住院患者ALB与CRP呈负相关(r=-0.417,P<0.001),与营养风险负相关(r=-0.292,P<0.001);NRS 2002≥3分组患者低血清ALB(ALB≤34 g/L)的发生率是NRS 2002<3分组患者的2.9倍(36.4%vs12.5%);单因素回归分析表明,营养风险增加,ALB水平降低(OR=0.705,95%CI为0.527～0.943,P<0.05),校正CRP后,OR=0.709(95%CI为0.525～0.958,P<0.05)。见表3和图1。

表2 呼吸系统疾病住院患者发生营养风险或(和)营养不良的logistics回归分析Tab.2 logistic regression analysis of risk factors associated with nutrition risk or (and) malnutrition

表3 不同NRS2002评分患者的ALB和CRPTab.3 Levels of ALB and CRP in patients with different scores of NRS2002

注:A、B分别为ALB与Log CRP、NRS2022评分的相关分析。图1 呼吸系统疾病住院患者血清ALB与CRP、NRS 2022评分的相关性Fig.1 Correlations of serum ALB and CRP,NRS 2022 in hospitalized patients with respiratory diseases

3 讨论

本研究结果表明,我院呼吸系统疾病住院患者入院时营养风险发生率34.3%,营养不良发生率为13.7%。有研究表明,呼吸系统良性疾病患者,入院时营养风险发生率高达45.3%,营养不良发生率34.7%[13]。崔红元等[14]研究表明,呼吸系统疾病住院患者中,营养风险发生率36.91%,总体营养不良发生率65.56%,存在营养风险患者的干预率仅8.12%。本研究营养风险的发生率与上述研究近似[13-14],而营养不良的发生率则较低,这可能与营养不良的评价标准、患者疾病种类、严重程度、患者基础状况等因素有关[14]。

本研究结果提示,年龄、BMI、入院前1周饮食减少、体质量减轻是影响呼吸系统疾病患者入院时营养状况的危险因素。随着年龄的增高,患者营养风险或(和)不良患者发生率升高,65岁以上老年患者占比高达73.0%(χ2=12.257,P<0.01);多因素分析结果提示,年龄在65岁以上对入院时发生营养风险/营养不良具有显著影响(OR=5.742,95%CI为1.512～21.81)。老年患者由于胃肠道功能及认知功能减退、牙齿功能减退、食欲下降等因素,容易发生营养不良。一项多中心前瞻性调查研究表明,我国老年住院患者营养风险的发生率46.42%,营养不良发生率14.67%,营养风险是导致老年患者死亡率、感染并发症、住院时间延长及住院费用增加等不良临床结局的影响因素[16]。本研究中,65岁以上老年患者营养风险或(和)不良比例更高,提示呼吸系统老年患者的营养状况应特别予以关注。

营养不良是营养不足或营养过剩引起的营养状态失衡,不仅与低BMI有关,高BMI同样与营养不良相关[17]。本研究结果表明,BMI<18.5 kg/m2对发生营养风险/营养不良具有显著影响(OR=28.735,95%CI为3.383～244.049),BMI>24 kg/m2患者中,21.6%存在营养风险。研究表明,肥胖患者中存在不同形式的营养不良,高BMI患者住院期间更容易发生营养不良,64.3%的超重和肥胖患者存在营养不良[18-19]。伴有营养不良的肥胖患者并发症的发生率、心血管不良事件、入住ICU后的死亡风险高于非营养不良肥胖患者[20-21]。较高的BMI并不能防止营养不良的发生,在呼吸系统疾病住院患者中,超重/肥胖患者营养状况需要受到关注。

COPD住院患者中25%～40%存在营养不足[22]。COPD患者蛋白摄入减少、基础炎症水平增加及活动能量下降导致过度分解代谢引起骨骼肌减少,导致肺功能进一步下降风险增加[23]。由于肿瘤本身或治疗导致的代谢失衡、厌食使得肿瘤相关营养不良发生率高达30%～50%,其中肺癌、胰腺癌等具有较高的营养不良风险,影响患者的治疗应答与生活质量[24]。本次研究中,45.5%的COPD患者及40%的肺部肿瘤患者存在营养风险/营养不良,低于其他研究结果,可能与本研究样本量、患者疾病严重程度及使用筛查工具不同等因素有关。

摄入不足、需求增加、吸收受损、营养素运输及利用障碍是导致成人营养不良的重要因素。炎症反应是增加营养不良风险的重要潜在因素,系统性炎症损害营养利用并促进分解代谢,导致营养不良,肌肉减少,并可能导致营养干预效果不佳和死亡风险的增加[25];疾病急性期,炎症引起毛细血管渗漏或厌食导致低ALB水平与不良临床结局有关[23];而炎症标志物与营养状况标志物结合使用,可能增强对临床结局的预测作用[26];低蛋白血症在住院患者中十分常见,尽管在过去的20年中,由于ALB受到炎症等多种因素的影响,缺乏敏感性和特异性,将ALB作为营养标志物受到质疑,但调查表明,在临床实践中,ALB仍被看作是营养状况受损的标志[27];关于COPD患者长期死亡率的前瞻性研究表明,低ALB可能与患者死亡率有关(RR=0.411)[25];COPD急性发作患者入院时CRP与ALB比值是其再入院和频繁加重的独立预测因子[28]。本研究结果表明,呼吸系统疾病住院患者中ALB与CRP呈负弱相关(r=-0.418,P<0.001),校正CRP后,单因素回归分析仍提示营养风险增加、患者ALB降低(OR=0.709,95%CI为0.525～0.958,P<0.05)。但仍需进一步通过大样本分析营养状况与炎症、ALB间的影响,以及与不良临床结局的关系。

本研究限于本院呼吸与危重症科某病区住院患者入院时营养风险筛查结果,缺乏随访数据、患者再入院率、生活质量分析等数据,尚需进行多区域研究,探讨呼吸系统疾病患者营养风险或(和)不良的发生率、影响因素及其与不良临床结局的关系,为及时发现营养风险或(和)不良患者,开展合理、规范的营养支持提供依据。

综上,呼吸系统疾病住院患者营养风险或(和)不良发生率较高,其中年龄≥65岁、BMI<18.5 kg/m2、入院前1周饮食减少及体质量减轻是其危险因素;炎症、营养风险参数升高可能与呼吸系统疾病住院患者血清ALB水平下降相关。呼吸系统疾病住院患者营养风险或(和)营养不良发生率高,应常规开展营养风险筛查。