重型颅脑创伤患者去骨瓣减压术后发生脑积水的影响因素*

王宁

(赤峰学院附属医院 神经外科,内蒙古 赤峰 024000)

重型颅脑创伤是指患者头颅遭受暴力作用时脑内相关组织、膜、血管、颅骨等产生严重损伤,进而对患者生命活动产生严重影响的一种疾病,其临床致死率高达30%～50%[1-2]。去骨瓣减压术是一种通过快速降低患者颅内压挽救患者生命的一种手术方法,但脑积水为其主要并发症,发生率在6%～50%,可导致患者病情加重,引发不良预后[3-4]。目前临床关于重型颅脑创伤患者经去骨瓣减压术治疗后脑积水发生的相关影响因素尚未完全明确,为临床降低患者脑积水发生的风险,本研究对重型颅脑创伤患者去骨瓣减压术治疗后发生脑积水的影响因素进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月-2021年2月收治的760例去骨瓣减压术治疗后的重型颅脑创伤患者,根据患者术后是否发生脑积水分为脑积水组(53例)和非脑积水组(707例)。纳入标准:符合重型颅脑创伤和(或)脑积水相关诊断标准[5],均采用去骨瓣减压术治疗者;既往无脑部手术史者等。排除标准:合并严重心脑血管疾病,治疗期间死亡者;合并恶性肿瘤者等。患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1一般临床资料 收集两组性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分[6](glasgow coma score,GCS)、瞳孔反射、瞳孔散大、中线移位、环池情况、硬膜下积液、颅内感染、颅骨修补时机、蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)、损伤部位、术后脑室积血及术后昏迷时间等临床资料。

1.2.2GCS标准及中线移位值 GCS总分15分,包括睁眼反应(4分)、语言反应(5分)、肢体运动(6分),得分越低患者昏迷程度越高;中线移位情况于患者入院时采用美国GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT进行诊断,以听眦线为扫描基线,画出患者脑前额至后枕部位的中线,接着测量透明隔至该中线最远距离,即为脑中线移位值,通过影像存档与通信系统测量脑中线移位值。

1.3 统计学分析

数据用SPSS 21.0统计软件进行分析,计数资料使用率[n(%)]表示,组间用χ2检验进行比较,重型颅脑创伤患者去骨瓣减压术治疗后发生脑积水的危险因素采用多因素logistic回归分析,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

760例重型颅脑创伤患者去骨瓣减压术治疗后,发生脑积水共53例,脑积水发生率为6.97%;脑积水组患者在GCS 3～8分、中线移位情况≥10 mm、硬膜下积液、颅骨修补时机≥3个月及SAH及术后昏迷时间≥30 d这些指标上占比均高于非脑积水组,差异具有统计学意义(P<0.05);两组患者性别、年龄、瞳孔反射、瞳孔散大、环池情况、颅内感染、损伤部位及术后脑室积血等指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 重型颅脑创伤患者去骨瓣减压术治疗后发生脑积水的危险因素

多因素logistic回归分析结果显示,GCS 3～8分、硬膜下积液、颅骨修补时机≥3个月、SAH、术后昏迷时间≥30 d均为重型颅脑创伤患者去骨瓣减压术治疗后发生脑积水的独立危险因素(OR=2.370、2.212、1.960、1.990、2.188,P<0.05)。见表2。

表1 两组重型颅脑创伤患者一般临床资料比较[n(%)]Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups[n(%)]

表2 重型颅脑创伤患者经去骨瓣减压术后发生脑积水的危险因素的多因素logistic回归分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of the risk factors for hydrocephalus after craniocerebral trauma

3 讨论

重型颅脑创伤导致的致残、致死率非常高,严重影响患者及其家人的生活,去骨瓣减压术可有效降低患者死亡的风险,但术后脑脊液容易集聚在脑室或其他腔隙中,导致患者发生脑积水[7-8]。本研究结果显示,760例重型颅脑创伤患者去骨瓣减压术治疗后脑积水发生率为6.97%,说明重型颅脑创伤患者去骨瓣减压术后脑积水发生率较高。脑积水可加重患者神经损伤,不利于患者术后恢复,因此通过分析重型颅脑创伤患者去骨瓣减压术治疗后发生脑积水的危险因素对降低此类患者术后发生脑积水发生的风险具有重要意义[9-10]。

本研究结果显示,GCS 3～8分、硬膜下积液、颅骨修补时机≥3个月、SAH、术后昏迷时间≥30 d均为重型颅脑创伤患者去骨瓣减压术治疗后发生脑积水的独立危险因素。GCS可反映重型颅脑创伤患者脑损伤的严重程度,GCS低的患者往往遭受更严重的创伤,导致昏迷的时间更长,颅内脑脊液循环和吸收平衡被破坏的程度更大,因此患者去骨瓣减压术治疗后脑积水发生的风险也就越高,同时脑积水的发生可造成昏迷时间进一步延长,甚至长期昏迷[11-12],也有研究[13]显示,GCS低并非重型颅脑创伤患者去骨瓣减压术治疗后脑积水发生的危险因素,原因可能在于GCS低的患者短期内病死的风险较高,减少了后期发生脑积水患者的统计数量,导致重型颅脑创伤患者去骨瓣减压术治疗后脑积水发生率降低[14]。对于GCS低的患者,由于该类患者生命状态可能长期无变化,容易被忽略而导致脑积水发生的风险升高,因此需要对其生命状态进行重点关注,预防脑积水的发生[15]。硬膜下积液是重型颅脑创伤患者去骨瓣减压术后常见并发症,通常出现在去骨瓣的同侧或对侧,也可位于双侧或大脑半球间隙内,其形成是由于患者颅内压升高,同时硬脑膜内层细胞与蛛网膜壁层细胞之间被撕裂,导致静脉回流受阻引起脑脊液重新分布所致,其与脑积水的发生本质上都是脑脊液流体动力学障碍,而脑积水的发生说明患者局部脑脊液稳态被破坏的范围更大更严重,硬膜下积液可能是脑积水的前期表现,并可导致中线移位和神经功能恶化,同时对于发生半球间硬膜下积液的患者,其形成需要更严重的脑脊液动力学紊乱,其发生也预示着患者病情更加严重,因此患者术后发生脑积水的风险更高[16-17]。因此对于发生硬膜下积液的患者,需要及时通过手术或穿刺引流减少积液累积,同时由于这部分患者是脑积水的高危人群,需要加强临床随访,在发生脑积水倾向后及时处理。林晓宁等[18]对早期和晚期进行颅骨修补的患者术后并发症和预后情况进行了比较,发现早期颅骨缺损修补患者预后比晚期修补患者好,同时并发症更少。去骨瓣减压术可影响脑脊液循环进而导致重型颅脑创伤患者发生脑积水,而颅骨修补则是维持颅内压力平衡并使脑脊液动力学恢复正常状态的重要手段,其有利于脑组织的供血及脑脊液循环平衡,颅骨修补时机越延后患者脑脊液循环平衡受到的影响越大,患者脑积水发生的风险越高,因此对于病情允许的患者,应尽早进行颅骨修补以降低脑积水发生的风险,促进患者预后改善[19]。SAH是重型颅脑创伤患者去骨瓣减压术治疗后脑积水发生的重要病理基础,SAH发生后红细胞分解产物刺激引起蛛网膜纤维化及粘连,血液、蛋白质以及炎性增生影响了蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收和循环,而脑脊液循环和吸收受阻致使脑室压力增高,进而影响脑脊液的正常吸收,诱发脑积水[20]。因此在早期即可通过腰大池引流或腰椎穿刺等使脑脊液的循环通道恢复,先行脑室-腹腔分流术,然后择期实施颅骨修补术。行脑室-腹腔分流术或脑室镜3脑室底终板造瘘,降低颅内压,使患者的神经功能得到最大可能恢复,后进行颅骨修补可降低对患者颅内压的影响,有助于降低脑积水发生的风险。患者术后昏迷时间较长颅内脑脊液循环和吸收平衡被破坏的程度较大,发生脑积水的倾向性更高。因此对于病情严重度更高的重型颅脑创伤患者,在进行去骨瓣减压术治疗后应积极对患者进行脑神经功能恢复治疗,可使用神经营养因子治疗降低患者神经损伤,防止患者术后长时间昏迷导致脑积水发生的风险升高,引发不良预后。

综上,重型颅脑创伤患者去骨瓣减压术治疗后发生脑积水的独立危险因素包括GCS 3～8分、硬膜下积液、颅骨修补时机≥3个月、SAH、术后昏迷时间≥30 d,临床可据此对有以上特征的患者进行针对性治疗或干预,以降低重型颅脑创伤患者去骨瓣减压术治疗后脑积水发生的风险。本研究在前人研究的基础上明确了手术方式为去骨瓣减压术,同时对患者进行了为期30 d的术后随访,增加了患者术后昏迷时间作为对脑积水发生的影响因素,对术后远期脑积水发生的预防具有一定指导意义。与其他研究相比,纳入病例数较多,因此得出的结果可靠性更高;但本研究仅对去骨瓣减压术后重型颅脑创伤患者脑积水发生的危险因素进行了分析,事实上,对于行其他治疗方法的重型颅脑创伤患者其脑积水的发生率也处于较高水平,因此本研究后续可进一步研究行其他治疗方法的重型颅脑创伤患者脑积水发生的风险。