加速康复外科管理路径对初次全髋关节置换术患者预后的影响*

翁晓倩,方开云*,王斌,何祥,马熠,付俊杰,孙立

(1.贵州医科大学 麻醉学院,贵州 贵阳 550002;2.贵州省人民医院 麻醉科,贵州 贵阳 550002;3.贵州省人民医院 骨科,贵州 贵阳 550002)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是基于多模式全方位精细化方法改善术后患者功能康复的围术期管理方案[1]。ERAS可缩短住院时间,降低围术期并发症发生率,减少再入院率,显著改善患者临床预后,并为医疗系统带来成本效益,已被确立为一项全球外科手术质量改善计划[2-4]。欧洲ERAS协会于2020年发布髋关节ERAS指南[5],我国亦推出了一系列全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)加速康复围手术期管理相关的专家共识[6-7],该共识建议的一些流程具有规范性,一些则比较笼统、仅提供大概治疗信息、不是具体的治疗形式,需要实施者制定具体的方案。在ERAS研究中,一般认为患者对ERAS要素的依从性更高、则预后更好[1,8-9]。国外ERAS研究中,THA患者依从性都很低,即使是规模较大的ERAS中心也仅达70%[10]。在国内,现有ERAS研究多缺乏质量控制标准,对患者的ERAS要素依从性未做统计;同时缺乏规范流程,ERAS方案无详细描述,无法供其他机构复制[11-13]。因此,本研究以国外ERAS指南建议为框架,结合本院实际,探索一套适用于初次行THA患者的专科化ERAS方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年10月—2021年5月择期行初次THA(包括股骨颈骨折、骨关节炎、股骨头坏死和髋关节发育不良)的患者,纳入标准:(1)初次THA的患者,不分性别;(2)年龄≥18岁;(3)具有沟通能力;(4)符合美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准:(1)拒绝签署同意书;(2)阿片类药物滥用史;(3)嗜酒史;(4)不愿意或不能遵守协议程序;(5)失访者。共纳入THA患者162例,分为传统治疗组(none-enhanced recovery after surgery,N-ERAS组;n=82)和标准化管理加速康复治疗组(ERAS组,n=80)。本研究获医院医学伦理委员会批准(伦理批准号2019-25,临床试验注册号ChicTR2100050282),并与患者签属知情同意书。

1.2 治疗方法

2组患者皆由经验丰富且固定的关节置换外科医生、麻醉医生、护士治疗。N-ERAS组系由主治医生、责任麻醉医生和主管护士对患者进行传统路径的术前咨询、术后镇痛、术后恶心和呕吐预防、静脉补液、引流管的使用、导尿管拔除的时机、活动、术后营养、止痛药及胃肠功能恢复等;ERAS组围术期管理系根据国际ERAS协会的髋关节ERAS指南[5],将指南中的17条要素结合本院情况,制定成拥有30条要素适用于THA患者的详细规范的ERAS方案,并对ERAS组实施规范化管理:(1)固定外科医生、麻醉医生和护士多学科合作,各个环节设立负责人;(2)将ERAS指南中框架性指导意见进行细化;(3)成立ERAS多学科协助小组,负责ERAS方案实施情况的监督、记录;(4)每个月开展ERAS会议,进行督查与改进;(5)制定质量控制标准,记录每个患者的ERAS要素依从性。

1.3 观察指标

1.3.1一般资料 记录2组患者的一般情况,包括性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、术前诊断、合并症(糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、外周血管疾病及深静脉血栓)、吸烟史饮酒史(术前1月内有吸烟饮酒事件)、术前生化检查[血糖、尿素氮、肌酐、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、血红蛋白(hemoglobin,HB)],记录心功能(NYHA)分级、ASA分级,记录手术时间、生命体征[最高收缩压(SBP-max)、最低收缩压(SBP-min)、最高舒张压(DBP-max)、最低舒张压(DBP-min)、最高心率( HR-max)、最低心率(HR-min)]。

1.3.2术后住院时间、30 d内再入院和并发症 收集2组患者术后住院时间和术后30 d内再入院情况,根据国际Clavien-Dindo并发症分级标准[14]记录患者术后并发症发生情况(包括术后心律失常、脑卒中及非预期转入ICU等)。

1.3.3疼痛评分、阿片类药物使用及不良反应 采用视觉模拟评估法(visual analog scale,VAS)评估2组患者术后6 h及第1、2、3、4天手术侧髋关节静息时和活动时的疼痛评分,记录2组患者术后住院期间阿片类药物用量及术后4 d内不良反应(恶心呕吐、头晕、头痛及尿潴留)发生情况。

1.3.4肌力恢复情况 采用徒手肌力量表法评估2组患者术后6 h及第1、2、3、4天手术侧下肢肌力,记录2组患者术后首次饮水和进食时间、术后首次活动腿时间(手术结束到患者可在床上自行活动双腿的时间)及术后首次走动时间(手术结束到无需他人帮助、使用助行器自行下床活动的时间)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

2组患者的性别、年龄、BMI、术前诊断、NYHA分级、ASA分级(Ⅰ级、Ⅱ级及Ⅲ级)、合并症(糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、外周血管疾病及深静脉血栓)、术前生化检查比较,差异均无统计学意义(P>0.05);因ERAS组患者在就诊于骨科门诊时会提前接受戒烟戒酒宣教,吸烟饮酒患者的比例少于N-ERAS组(P<0.05),但冠心病和ASAⅢ级患者比例高于N-ERAS组(P<0.05);2组患者手术时间、术中生命体征(心率、血压)比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 术后住院时间及并发症

与N-ERAS组相比,ERAS组患者术后住院时间缩短(P<0.05),2组均未发生术后30 d内再入院病例;2组患者术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 患肢疼痛程度、阿片类药物使用及不良反应

与N-ERAS组相比,ERAS组患者术后当天、第1、2、3及4天静态VAS评分和活动时VAS评分明显降低(P<0.01),术后阿片类药物用量明显减少(P<0.05),术后4 d内的不良反应发生总频次显著减少(P<0.05)。见表3。

2.4 肌力恢复情况

与N-ERAS组相比,ERAS组患者术后第1天肌力提高(P<0.05),其余时间2组患者患肢肌力比较差异无统计学意义(P>0.05);与N-ERAS组相比,ERAS组患者术后首次进食时间明显提前(P<0.001),但2组患者术后首次饮水时间、术后首次活动腿时间及术后首次走动时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

近年来,ERAS途径已被证明可显著改善术后结局,被广泛应用于THA患者,但具体实施质量上难以保证[10,15-17]。本研究对围手术期ERAS措施进行了规范化全程管理,可缩短术后住院时间且不增加术后30 d内再入院风险,也可有效缓解患者术后疼痛且不影响患者肌力,同时可减少术后阿片类药物的使用及降低术后不良反应的发生,最终有效改善THA患者预后。

本研究结果表明,ERAS组患者在规范化全程管理ERAS路径下,术后住院时间较N-ERAS组缩短,但并未因更早出院而增加患者术后30 d内再入院风险。住院时间是评估ERAS方案实施效果的重要指标,也是各个医疗中心为了推动医院高质量发展、降低医疗成本适应新医改而努力降低的指标[18-19]。欧美发达国家实施ERAS的医疗中心已将THA住院时间缩短到2～4 d,但因医疗资源充足,大多数患者往往可在手术当天入院,住院时间几乎等同于术后住院时间[20];在我国,尤其是在西部地区,医疗条件以及患者的经济条件有限,术前检查和评估往往需要在入院后才能完成,入院后的术前等待和准备时间通常较长,因此本研究的观察指标为术后住院时间,本研究中ERAS组的术后住院时间中位数为82 h,几乎与欧美发达国家持平[20-21]。

表1 2组患者的一般资料及术中情况比较Tab.1 Comparison of general information and intraoperative conditions between two groups

表2 2组患者术后的住院时间及并发症Tab.2 Postoperative hospital stay and complications in two groups

表3 2组患者术后的静态和动态VAS评分、阿片类药物用量及不良反应Tab.3 Postoperative static and dynamic VAS scores,opioid dosage,and adverse reactions in patients in N-ERAS and ERAS groups

表4 2组患者术后的肌力恢复情况Tab.4 Postoperative muscle strength recovery in two groups of patients

本研究2组患者术后并发症发生率差异不明显,这可能由于样本量较少;术后并发症是小概率事件,但ERAS组仅发生1例术后并发症,这与N-ERAS组发生5例相比,数量上有明显下降;ERAS组患者术后并发症发生率为1.25%,低于国内外大多数ERAS研究[11-13,20,22]。

本研究对ERAS组患者严格执行标准化多模式镇痛方案和标准化麻醉方案,依从性达到了100%,在保证术后镇痛效果的同时最大限度减少了阿片类药物的使用,其中本课题组用于局部切口浸润的“鸡尾酒”配方为0.2%～0.3%罗哌卡因50 mL+地塞米松5 mg+右美吒咪定40 μg+酮咯酸30 mg+肾上腺素0.1 mg+氨甲环酸2 g;术后4 d内镇痛效果观察结果显示,ERAS组患者中静息状态完全无痛者75%以上,活动状态完全无痛者50%以上,且术后未因爆发痛而使用阿片类药物,镇痛效果远优于N-ERAS组以及国内外大多数ERAS研究[11-13,20,22];2组患者术后肌力评分基本无差异,提示同时ERAS不会影响患者术后肌力而干扰术后的功能训练;与N-ERAS组相比,ERAS组患者术后阿片类药物用量明显减少,提示多模式镇痛联合应用不同作用机制的镇痛药以及镇痛方法,多个环节共同阻断疼痛,在控制疼痛的同时减少各药用量而减少药物不良反应,可减少阿片类药物的使用,从而减少术后恶心呕吐等诸多不良反应[23-25]。本研究中,较N-ERAS组相比,ERAS组患者术后不良反应发生总频次明显减少,术后首次进食时间明显提前,但2组患者术后首次动腿时间、术后首次下床走动时间无差异,可能原因在于术后首次动腿与下床行走的时间大多由骨科医生主导,病人通常遵从医嘱活动。

与已有研究相比,本研究进行了规范化全程管理,并制定质量控制标准,记录每个患者的ERAS要素依从性;同时本研究对ERAS方案进行了更详细的描述,将流程细化规范便于其他机构的复制。本研究中ERAS组患者全部依从ERAS要素达到21条,占总ERAS要素30条中的70%,依从性最低的要素(术后24 h内下床活动)完成率仍在50%以上,远高于国外大多医疗中心[10],观察结果证明可有效改善患者预后。本研究结果充分提示,细化后的THA的ERAS的优良临床效果,值得临床推广,但本研究是一个单中心研究,后续会将方案在更多的医院实施,进一步证实其有效性和可行性。

综上所述,实施本研究的规范化管理的ERAS方案可缩短术后住院时间但不增加术后30 d内再入院风险,有效缓解患者术后疼痛但不影响患者肌力,同时减少术后阿片类药物的使用和降低术后不良反应的发生,有效改善THA患者预后。