儿童重复肾输尿管合并输尿管开口异位手术方法的选择

李德儒，邵光辉，李爱武

（山东大学齐鲁医院，山东 济南 250012）

重复肾输尿管畸形是小儿泌尿外科较为常见的一种泌尿系畸形，发病率为0.5% ～0.9%，女性患儿较男性多见[1]。重复肾输尿管常合并多种泌尿系畸形，如输尿管开口异位、输尿管末端囊肿、膀胱输尿管反流等[2]。依据Weigert-Meyer 定律，来自上肾部的输尿管开口更倾向于位于膀胱下内方，重复输尿管可开口于泌尿道或生殖道[3]。重复输尿管开口于膀胱三角和膀胱颈之间往往不引起临床症状，开口位于膀胱括约肌以外的尿道，通常表现为尿失禁和尿滴沥，常伴有泌尿系感染症状；若开口于生殖道，则可引起生殖道感染。重复肾输尿管合并输尿管开口异位的手术方法分为两类，一类是重复肾及重复输尿管切除术，一类是保留重复肾及重复输尿管手术，这两种手术方法各有优劣。本文回顾性分析2017 年2 月至2022 年10 月我院收治的重复肾输尿管合并输尿管开口异位患儿，分析患儿术前和术后的临床症状、重复肾组织的恢复情况、手术时间、术后住院时间、住院费用、术后并发症发生率和二次手术情况等，总结重复肾输尿管合并输尿管开口异位手术方法的选择策略。

1 资料和方法

1.1 基线资料

研究设计为回顾性研究，研究对象为2017 年2月至2022 年10 月我院收治的需要手术干预的重复肾输尿管合并输尿管开口异位患儿共计20 例。将这些患儿分为A、B 两组，其中A 组11 例患儿行腹腔镜重复肾输尿管切除术，B 组9 例患儿行保留重复肾输尿管的腹腔镜下输尿管端侧吻合术。B 组中1 例患儿为双侧患病患儿，分别统计其两次手术的病例资料。术前检查包括泌尿系超声检查和泌尿系核磁共振水成像（MRU）检查，术前及出院前均行尿常规检查。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜下重复肾输尿管切除术 常规麻醉后，建立气腹，于腹腔镜下游离并显露患侧重复肾段，沿扩张输尿管向上游离至肾下极，游离肾门，显露重复肾段动脉并离断，沿重复肾段与正常肾界限进行分离，完整切除重复肾段。向下游离重复输尿管至膀胱入口处离断，留置导尿管。

1.2.2 保留重复肾输尿管的腹腔镜下输尿管端侧吻合术 常规麻醉后，于输尿管镜下观察膀胱内患侧正常的输尿管开口，置入3r 输尿管支架管，探查重复输尿管开口是否异位，明确诊断。建立气腹，于腹腔镜下探查患侧输尿管，游离迂曲扩张的重复输尿管，于盆腔入口处横断输尿管，远端游离至膀胱入口处缝扎切断。然后将正常输尿管内侧壁切开约2 cm，与重复输尿管断端吻合，置入4F 14 cm 的双J 管，下端置入膀胱内，上端越过吻合口置入重复输尿管内。缝合输尿管前壁，检查吻合口是否通畅、有无漏尿，若无异常则留置腹腔引流管及导尿管。

1.3 随访

术后定期随访，分别于术后1 个月、3 个月和6个月后复查超声及尿常规，后续依据病情变化决定复查时间。

1.4 观察指标

统计并比较两组患儿的术前临床资料、手术相关指标及术后随访情况。比较B 组患儿手术前后的集合系统分离程度、肾皮质厚度及输尿管直径。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 26.0 软件处理，患儿年龄、术前及术后肾皮质厚度、集合系统分离程度、输尿管直径、手术时间、术后住院时间和住院费用等连续资料符合正态分布，采用t检验，以±s表示，不符合正态分布者采用非参数检验；术后并发症发生率等计数资料采用卡方（χ²）检验或Fisher 精确检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术前临床资料的比较

两组患儿的年龄、性别、患病侧别、临床症状比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患儿术前的重复肾集合系统分离程度和重复输尿管直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。A 组患儿术前重复肾皮质厚度的平均值为（4.18±0.42）mm，B 组患儿术前重复肾皮质厚度的平均值为（6.60±0.64）mm，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患儿术前临床资料的比较

2.2 两组患儿手术相关指标的比较

两组患儿均顺利完成手术，无患儿中转开腹。A组患儿的平均手术时间为（107.45±9.59）min ，B组患儿的平均手术时间为（137.00±9.92）min，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组患儿的平均术后住院时间为（7.82±0.63）d，B 组患儿的平均术后住院时间为（7.50±0.58）d，二者相比差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组患儿的平均住院费用为（39 011.78±1097.76）元，B 组患儿的平均住院费用为（41 381.18±1746.77）元，二者相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患儿手术时间、术后住院时间及住院费用的比较（± s）

表2 两组患儿手术时间、术后住院时间及住院费用的比较（± s）

注：B 组中一例患儿为双侧肾及输尿管患病，左侧为重复肾伴输尿管开口异位，右侧为重复肾伴输尿管开口异位和Ⅱ级膀胱输尿管反流，分两期行腹腔镜输尿管吻合术，分别统计该患儿的两次手术资料。

指标 A 组（n=11）B 组（n=10）t 值 P 值手术时间（min）107.45±9.59 137.00±9.92 -2.139 0.046术后住院时间（min）7.82±0.63 7.50±0.58 0.369 0.716住院费用（元）39 011.78±1097.76 41 381.18±1746.77 -1.171 0.256

2.3 两组患儿术后随访情况的比较

术后随访显示，A 组患儿术后均恢复良好，术前尿路感染（UTI）及尿滴沥症状均消失，无术后并发症发生；B 组中有1 例双侧患病患儿左侧术后出现UTI，经抗感染治疗后好转，于术后1 年余行右侧腹腔镜下输尿管端侧吻合术，术后恢复良好，偶有UTI 发生，经抗感染治疗后好转，未再行手术，其余患儿术后均恢复良好，术后UTI 及尿滴沥症状均消失。B 组患儿术后并发症的发生率较A 组患儿高（10% vs 0%），但二者相比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后两组患儿均未行二次手术，均无新发膀胱输尿管返流（VUR）。

2.4 B 组患儿手术前后集合系统分离程度、肾皮质厚度及输尿管直径的比较

B 组患儿术后的平均肾皮质厚度为（8.20±0.70）mm，平均输尿管直径为（8.20±0.70）mm，与术前各指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。B组患儿手术前后的集合系统分离程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 B 组患儿手术前后集合系统分离程度、肾皮质厚度及输尿管直径的比较（n=10，± s）

表3 B 组患儿手术前后集合系统分离程度、肾皮质厚度及输尿管直径的比较（n=10，± s）

指标 术前 术后 t 值 P 值集合系统分离程度（mm）21.00±5.09 12.80±8.23 1.435 0.168肾皮质厚度（mm）6.10±0.64 8.20±0.70 -2.22 0.039输尿管直径（mm）21.70±3.51 8.20±0.70 3.771 0.001

3 讨论

重复肾输尿管畸形是小儿泌尿外科较为常见的一种泌尿系畸形。输尿管开口异位是指输尿管开口不在膀胱三角区，其在新生儿中的发病率为1/2000。重复肾输尿管的治疗国内外目前尚缺统一标准，但近年来总体趋势越来越趋向于保守治疗。治疗的基本原则为：尽量保留肾功能、解除输尿管梗阻及膀胱输尿管反流、控制UTI、维持尿控、尽可能减少手术干预及并发症[4]。自1993 年Jordan 等[5]报道了第一例儿童腹腔镜重复肾输尿管切除手术后，该手术就被广泛应用于无功能重复肾输尿管的治疗中。既往的研究中，对于重复肾输尿管合并输尿管开口异位患儿来说，当其双肾有一极功能不佳或无功能，或膀胱输尿管反流导致尿失禁时，就需要通过手术切除多余肾脏[6]。Vates等[7]的一项研究显示，重复肾段的切除对于一侧整体肾脏的功能丧失无明显影响。本研究中行重复肾输尿管切除术的患儿共有11 例，术后随访显示患儿均恢复良好，临床症状均消失，无并发症发生，未行二次手术。因此，对于重复肾段功能丧失的患儿来说，重复肾输尿管切除术的效果值得肯定，术后并发症发生率和二次手术率均相对较低，对整体肾脏功能的影响小，可作为首选术式。而对于重复肾段功能不佳的患儿来说，是否应保留重复肾段目前争议较大，传统观念认为上半肾切除手术是治疗无功能重复肾的较为公认的选择[8]。但近年来随着医疗技术的进步，选择保留低功能甚至无功能肾段的手术越来越多。Sheth等[9]在一项47 例重复肾功能不全患儿的手术研究中，27 例（57%）患儿行上极保留合并输尿管下段重建术，20 例（43%）患儿行上极肾段切除术，两组患儿的术后并发症比较无统计学差异。重复输尿管手术重建方式的选择目前尚存在争议，输尿管膀胱再植术和输尿管端侧吻合术是常用术式。输尿管膀胱再植术的过程复杂，创伤较大，通常作为重复肾合并下肾段输尿管膀胱反流的治疗方式。输尿管端侧吻合术最早由Buchtel 在1965 年报道，虽然对该术式的合理性尚存在争议，但近年来大多数学者均持赞成态度[10]。本研究中共有9 例患儿（其中1 例患儿为双侧患病）行保留重复肾输尿管的输尿管端侧吻合术，均顺利完成手术，无患儿中转开腹。其中1 例患儿术后偶有UTI 发生，经抗感染治疗效果良好，其余患儿UTI 和尿滴沥等症状均于术后消失。本研究结果显示，B 组患儿术后并发症的发生率较A 组患儿高（10% vs 0%），但二者相比差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究也比较了B 组患儿手术前后重复肾组织的形态变化，发现其术后的平均肾皮质厚度为（8.20±0.70）mm，平均输尿管直径为（8.20±0.70）mm，与术前各指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。在围手术期指标方面，A 组患儿的手术时间短于B 组患儿（P＜0.05），两组患儿的术后住院时间及住院费用比较无统计学差异（P＞0.05）。因此，对于重复肾功能尚可的患儿来说，采用保留重复肾输尿管的输尿管端侧吻合术治疗效果良好，术后患儿的临床症状明显改善，保留的重复肾组织形态与功能均恢复良好，且住院时间无延长，可作为首选术式。

综上所述，符合手术标准的重复肾输尿管合并输尿管开口异位患儿在选择手术方式时，建议：肾形态差、无功能者宜选择腹腔镜下重复肾输尿管切除术，肾功能、形态尚可者宜选择保留重复肾输尿管的腹腔镜下输尿管端侧吻合术。