B超引导下C5横突阻滞联合颈浅丛阻滞用于锁骨骨折切开复位内固定手术的效果观察*

彭丹丹，王 敏，李 贝，梁 凌，钟爱群，农兰依，区锦辉

佛山市医学院附属高明医院麻醉科，广东 佛山 528500

锁骨骨折是临床中比较常见的一种创伤性疾病，一般的治疗以闭合复位、外固定、早期功能活动为主，但随着人们生活水平的提高以及患者对骨折预后效果要求的提高，现在大多数锁骨骨折患者要求采用手术切开复位内固定的方法达到骨折的解剖复位［1］。锁骨及其皮肤区域神经支配非常复杂，而且由于锁骨骨折后局部肿胀明显，寻找穿刺点较为困难，多次反复穿刺增加了患者的痛苦，也加大了神经损伤的风险。超声定位技术能为目标区域提供实时解剖学检查，控制穿刺针朝着目标神经方向进针，并最大限度减少并发症的发生。本研究旨在探讨B超引导下C5横突阻滞联合颈浅丛阻滞用于锁骨骨折切开复位内固定手术的效果，为临床工作提供参考，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选取60例择期或急诊进行锁骨骨折切开复位内固定手术的患者作为研究对象，根据随机数表法分为B超引导组（A 组）和解剖手法定位组（B 组），每组30例。ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，不限性别，年龄18～70 岁，体重45～80 kg。

1.2 入选标准

患者既往无心血管疾病史，无颈部畸形、神经损伤、先天性神经肌肉疾病、穿刺部位感染、局麻药过敏及镇痛药滥用史，无凝血功能异常，无精神类疾病史。

1.3 方法

所有患者术前未使用任何镇静镇痛药物，患者入室后常规监测其生命体征，开放静脉通道，面罩吸氧，静脉注射咪达唑仑及地佐辛0.02 mg/kg，镇静镇痛。

A 组：患者去枕平卧，头偏向健侧，使用B 超诊断仪terasont 3000，22 G 穿刺针（22 G×55 mm PAJUNK）。确定C5横突位置，使用低频探头4～12 Hz，寻找到C7横突后，滑动探头，找到C5横突，使探头平行紧贴于C5横突位置上，垂直皮肤获得C5 横突及其周围组织的横断面声像图；在超声引导下以平面外技术进针，确认针尖位于C5神经根前支边缘，回抽无血无脑脊液后注射0.4%罗哌卡因（AstraZeneca AB.Sweden）15 mL，退针至皮下，再进针至胸锁乳突肌上缘外侧边，椎浅筋膜下方，回抽无血无脑脊液后注射0.4%罗哌卡因6 mL进行颈浅丛神经阻滞。

B组：患者去枕平卧，头偏向健侧，通过确认C4横突位置，向下约1 cm，触摸C5横突，确认C5横突，垂直进针；在针尖触及C5 横突骨质面后，退针少许离开骨质面，回抽无血无脑脊液后注射0.4%罗哌卡因15 mL；拔针后，在C4 横突处垂直进针，在针尖有突破感即穿破颈阔肌时回抽无血无脑脊液，后注射0.4%罗哌卡因6 mL，进行颈浅丛神经阻滞。所有操作均由同一名临床经验丰富的资深麻醉医生完成，由另一名不知情的麻醉医生完成数据记录工作。

1.4 观察指标

记录阻滞完成时间（从穿刺开始到穿刺结束），患者皮肤痛觉消失的时间（使用针刺法，从操作完成开始，1 min测1次，直至阻滞完全，阻滞不完全的除外），患者骨折断端痛觉消失时间（轻轻按压患者骨折断端，从操作完成开始，1 min测1次，直至阻滞完全，阻滞不完全的除外），麻醉前、切皮、剥骨膜、骨折端复位时患者的VAS评分，麻醉效果（患者全程安静无痛苦为优，患者切皮或牵拉轻度疼痛，需辅助药物镇静镇痛或辅助局麻药2%利多卡因＜5 mL为良，患者诉剧烈疼痛，无法耐受手术改全麻为差），麻醉相关并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况

两组患者性别、年龄、体重及手术时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况

2.2 两组患者麻醉穿刺时间、皮肤及骨折断端痛觉消失时间及镇痛时间情况

两组患者麻醉穿刺的时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组皮肤痛觉消失的时间、骨折断端痛觉消失时间较B 组更短，镇痛时间更长，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者麻醉穿刺时间、皮肤及骨折断端痛觉消失时间及镇痛时间情况（±s）min

表2 两组患者麻醉穿刺时间、皮肤及骨折断端痛觉消失时间及镇痛时间情况（±s）min

组别A组（n=30）B组（n=30）麻醉穿刺时间8.1±0.5 7.9±0.7皮肤痛觉消失时间4.8±1.6 6.8±1.4骨折断端痛觉消失时间8.8±1.5 11.6±2.3镇痛时间9.1±1.3 7.6±1.6

2.3 两组患者不同时段VAS评分情况

与B 组患者相比，A 组切皮时、剥骨膜时、骨折端复位时的VAS评分更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不同时段VAS评分情况（±s）分

表3 两组患者不同时段VAS评分情况（±s）分

组别A组（n=30）B组（n=30）切皮时1.2±0.5 2.6±0.7剥骨膜1.1±0.6 2.0±0.9骨折端复位时0.8±0.5 1.8±0.7

2.4 两组患者麻醉效果情况

B组出现1例麻醉失败改为全麻手术，出现2例刺破血管，1例单侧喉返神经阻滞，1例霍纳综合征；A组出现1例单侧喉返神经阻滞，A组麻醉效果高于B组，见表4。

表4 两组患者麻醉效果情况

3 讨论

锁骨区域的神经支配，其内侧区域以颈丛支配为主，外侧区域以臂丛支配为主，中间区域由颈丛、臂丛共同支配。其皮肤感觉支配主要来自颈丛（C3-C4）的锁骨上神经，但其深部肌肉及其它组织则主要由臂丛（C5-C6）支配，因此我们在临床麻醉工作中需要阻滞C3-C6的区域才能达到满意的麻醉效果［2-3］，多点阻滞和加大麻醉剂量都可以提供充足的阻滞区域，但是由于锁骨位于皮下，在骨折后局部肿胀明显，若多点定位，在定位的过程中会加重患者的不良应激反应，加大麻醉剂量又可能因为麻醉药的扩散导致麻醉相关并发症的出现。C5 横突处有C5 神经根前支通过，同时C3、C4 神经根前支的部分分支也从这里通过。有研究［4］表明，在此处给与足够剂量的局麻药，药液可以扩散至腋下血管鞘，且盲探法C5 横突阻滞已使用多年，充分证实在应用于锁骨骨折手术上，C5横突神经阻滞是一种非常有效的麻醉方式。

由于C5 横突阻滞法的穿刺点相比于常规臂更靠近颈部的上方，喉返神经、膈神经、交感神经以及颈外静脉、颈横动、静脉多在此区附近通过，因此在此处的操作更容易损伤血管。若麻醉扩散区域过大也可能阻滞喉返神经等［5］，增加麻醉并发症的发生。超声定位技术的优势在于能使操作者通过超声图像清楚地辨认患者神经及其周围组织的结构，控制穿刺针朝着目标神经的方向进针，并可以观察到局麻药的扩散情况，从而进一步提高阻滞成功率，并最大限度减少并发症的发生［6-8］。但是因为超声探头在患者肿胀的部位滑动寻找，也会给患者带来不同程度的不适感，因此，在操作前辅助适度的镇静镇痛，以减少患者的不适或疼痛。

本研究的两组患者在一般情况和手术持续时间上都没有明显的差异。国内相关研究发现，B超组的穿刺时间会比盲探组略长［9］，但本研究结果显示，两组患者在穿刺时间上没有明显差异。推测其原因可能为：（1）随着B超技术的改进，操作者对超声引导下神经阻滞的熟练度增加，使用更加流畅，缩短了定位时间。（2）定位方式不同。相比于B 组盲探定位C5 横突时需要通过定位C4 横突后再寻找C5 横突，A 组直接定位C5 横突的声像，更加容易快捷。（3）B 组骨折部位的肿胀、疼痛降低了患者的配合度，C5横突相对较深，周围组织的肿胀也增加了盲探法时医生定位及穿刺的操作难度，同时复合颈浅丛阻滞，多点操作，多次定位，也延长了操作的时间。本研究观察到A组皮肤痛觉消失时间和骨折断端痛觉消失时间都明显缩短，而镇痛时间明显延长，考虑是由于B超定位使药物直接作用于目标神经，增加了阻滞成功率，减少了局麻药的扩散距离，缩短了麻醉起效的时间，目标神经周围药物相对集中，减少了扩散的损失，使得镇痛时间也有所延长［10］。

对锁骨骨折手术中疼痛比较明显的几个主要手术步骤，包括切皮、剥骨膜、骨折端复位。本研究结果发现A组不同时段的VAS评分均低于B组，可见A组的麻醉阻滞更完全。通过对患者术中情况的观察，发现A组28例患者术中安静无痛苦，仅有2例患者有轻微不适，给与适当镇静药物后，手术顺利进行，达优率为93.33%。而B组只有21例患者达优，达优率为70%，有8例患者有轻微疼痛及牵拉不适，有1例患者剧烈疼痛，无法耐受手术，改为全麻手术。分析其原因可能为：（1）盲探法定位存在不确定性，如定位点距离目标神经较远，容易造成不完全阻滞，影响麻醉效果；若出现定位错误，会导致阻滞完全失败，手术无法进行。（2）盲探下的颈浅丛神经阻滞无法控制穿刺深度，可能刺破椎前筋膜到达颈深丛，从而使表皮麻醉效果不佳，麻醉并发症出现的可能性增加［11-12］。C5横突阻滞的主要风险是神经损伤、穿持针误入血管、蛛网膜下腔，局部血肿、局麻药中毒及霍纳综合征等［13-14］。本研究结果显示，B 组出现1 例刺破血管，1 例单侧喉返神经阻滞，1 例霍纳综合征；而A 组出现1 例单侧喉返神经阻滞，A 组麻醉并发症明显低于B 组。本研究结果还发现，超声引导下C5 横突阻滞，对患者前臂的影响较小，多数患者手掌活动自如，分析原因在于，该阻滞方式主要阻滞了上臂区域，对C5 神经根前支的部分及及其它臂丛神经的阻滞减弱，从而不影响患者前臂的活动，使患者术后更加舒适，同时减少了护理的难度。

综上所述，两种麻醉方式均能为患者锁骨手术提供满意的麻醉效果。但是A组B超引导下C5横突阻滞联合颈浅丛阻滞用于锁骨手术的效果更好，在满足手术需要的前提下，可以加快麻醉的起效时间，延长麻醉的镇痛时间，减少患者的痛苦，提高患者麻醉满意度，减少麻醉相关并发症发生，使患者手术中及手术后的舒适度增加。