超声引导下深层与浅层前锯肌平面阻滞对胸腔镜肺叶切除术患者术后镇痛效果的比较

马丙强，杭黎华，王聿加，张 帆

江苏大学附属昆山医院麻醉科，江苏 昆山 215300

胸腔镜手术具有切口小、创伤小的优点，在胸科手术 中比重逐渐增高。尽管胸腔镜手术切口比较小，但是胸科术后的疼痛仍然很强烈，使患者咳痰困难，引发患者肺不张、甚至肺部感染，与近年来追求的快速康复理念背道而驰［1］。关于胸腔镜的术后镇痛方式，过去的文献报道很多，总结起来，主要有静脉镇痛和区域阻滞两大类。静脉镇痛效果差，不良反应多。区域阻滞包括胸段硬膜外、胸椎旁和肋间神经阻滞等方法，但是胸椎旁阻滞有气胸风险；胸段硬膜外阻滞不能用在凝血功能异常患者身上，而且有硬膜穿破导致穿刺失败；而肋间神经阻滞则需要在多个肋间行肋间神经阻滞，且很有可能导致肋间血管损伤，3种方法操作难度系数均比较高，初学者不易掌握［2］。

国外学者Blanco 等［3］开创的前锯肌平面阻滞（Serra⁃tus plane block，SPB），能够有效阻滞胸壁肋间神经的外侧皮支，缓解胸壁术后疼痛。而SPB有两种，一种是将局麻药注射在前锯肌表面、背阔肌深面的浅层SPB技术；另一种是直接将药液注射在肋骨表面、前锯肌深面的深层SPB技术。仅有少部分针对尸体的研究探讨过这两种阻滞效果的差异，得出浅层阻滞效果更佳，但在胸科手术术后镇痛中，发现深层SPB效果要好于浅层阻滞，基于此，我们拟开展超声引导下的两种不同深度的前锯肌阻滞平面研究，比较这两种阻滞在胸腔镜肺叶切除术患者身上的术后镇痛是否有差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经江苏大学附属昆山医院医学伦理委员会的同意，患者及家属签署了知情同意书。纳入标准：选择2019年6月—2020年8月在我院行胸腔镜肺叶切除手术的60例患者。排除标准：穿刺部位感染，严重心肝肺肾疾病，凝血功能障碍，滥用镇静镇痛药，病态肥胖，局麻药物过敏史。通过使用计算机生成的随机数表法分组，分为深层SPB 组（DS 组）和浅层SPB 组（SS 组）各30 例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料情况

1.2 方法

所有患者术前常规禁食8 h，禁饮2 h，入手术室后，根据麻醉监护标准，行基本生命体征监测和高级模块监测（NIBP、ECG、SPO2、PETCO2、ABP、BIS），部分患者根据手术要求在局麻超声辅助下行右颈内静脉穿刺置管并监测CVP，输注复方醋酸林格氏液，局麻下行桡动脉穿刺监测有创动脉血压（ABP）。SPB方案：所有患者在全麻诱导实施前行SPB，药物为罗哌卡因（耐乐品），浓度为0.3%，容量为30～40 mL（罗哌卡因总剂量≤2 mg/kg），所有患者的操作均由有50 次SPB 操作经验的麻醉医师完成。患者取侧卧位，患侧在上，患侧手臂置于枕后，暴露侧胸壁，穿刺区域消毒铺巾，无菌探头平行于身体长轴放置，超声探头标记点在头侧，上下扫查肋骨，定位腋中线第4、5肋间，超声显示两层肌肉结构，由浅入深依次为浅表的背阔肌、下方的前锯肌，肌肉下方高亮的后方无声影的为第4、5 肋骨影像（图1）。DS 组采用平面内穿刺技术，穿刺针穿过背阔肌、前锯肌，抵达肋骨表面，此时超声图像上可见到针尖位于前锯肌深面，用力回抽，未见血液、气体后缓慢注入阻滞药液，注药过程中在超声图像上见到药液在肋骨表面集聚并扩散，药液将浅层的前锯肌抬起（图2）。

图1 SPB前

图2 DS组深层SPB后

SS组采用平面内技术，穿刺针穿过背阔肌，抵达前锯肌与背阔肌之间的筋膜间隙，用力回抽，未见血液、气体后缓慢注入阻滞药液，注药时可见局麻药在前锯肌表面扩散，背阔肌慢慢向上抬起（图3）。阻滞完成后30 min，我们采用冰块法测定感觉阻滞平面，当患者对冰块法测试不敏感时，更换为针刺法。若患者没有产生感觉阻滞平面，则认定阻滞失败，该患者将被剔除，若患者有感觉阻滞平面，确认并记录阻滞平面的节段和起效时间，随后实施支气管插管静吸复合全麻。（1）麻醉诱导方案：顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.5 μg/kg、异丙酚2 mg/kg，全麻药物推注2 min 后，在可视喉镜下行双腔支气管插管，纤维支气管镜定位双腔支气管导管位置，位置正确后连接麻醉机。机械通气参数为：VT 6 mL/kg、RR 12次/min、I∶E为1∶1.5、FiO2为80%，氧流量1.5 L/min，PETCO2维持在（40±5）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（2）麻醉维持方案：七氟烷0.8～1.0 MAC、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg·min、顺式阿曲库铵0.1mg/kg·h，维持BIS 范围为40～60，使用小熊升温仪，术中持续监测鼻咽部温度，维持在36～37℃之间。术中若BP 降低幅度超过基础值20%，调整麻醉维持药物剂量5 min 后无明显改善，静脉注射去氧肾上腺素50～100 μg，必要时重复注射；BP 升高幅度超过基础值20%，调整麻醉维持药物剂量5 min 后无明显改善，静注乌拉地尔10 mg，必要时可重复注射。HR＜55 bpm，静注阿托品0.2 mg；HR＞120 bpm，静注艾司洛尔10 mg，必要时重复注射。手术结束前20 min停止泵注顺式阿曲库铵，手术结束前5 min 停止吸入七氟烷，术毕充分吸引患侧肺气管导管内、口咽部分泌物，清理口咽部分泌物后，停止泵注瑞芬太尼并静注托烷司琼2 mg。满足拔管条件后，拔除双腔气管导管，患者转运至苏醒室后，Aldrete改良评分≥9 分，观察15 min 无异常情况开始使用PCIA。（3）镇痛泵药物方案：枸橼酸舒芬太尼1.5 μg/kg、托烷司琼4 mg、生理盐水稀释至100 mL，无负荷剂量，背景剂量2 mL/h，单次注射剂量0.5 mL，锁定时间15 min。镇痛效果不满意定义为静息时NRS 疼痛评分≥3 分或咳嗽时NRS 疼痛评分≥6 分。返回病房时交代病房护士，当镇痛效果不满意时，告知患者可按压PCA键，若效果仍不满意则肌肉注射曲马多100 mg，肌注曲马多30 min后，若镇痛效果仍然不满意，则继续追加曲马多或者其他阿片类镇痛药物，同时将该患者剔除。

图3 SS组深层SPB后

1.3 记录指标

所有数据均由不知分组的麻醉医师负责采集。记录两种不同SPB的相关指标，包括阻滞的操作时间、药物起效和持续时间、感觉阻滞节段；随访并收集患者术后6个时间点（2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h）的静息和咳嗽NRS疼痛评分（0分，无痛；10分，无法忍受的剧痛）；记录镇痛泵的首次按压时间、有效按压次数、枸橼酸舒芬太尼总量以及曲马多镇痛患者数；穿刺部位的血肿、气胸、感染等穿刺相关发生率，术后恶心呕吐PONV、头晕、嗜睡等药物相关发生率。

1.4 统计学方法

所有的数据采用IBM SPSS 19.0 软件分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，术后NRS疼痛评分通过重复测量方差分析，如果分组与时间因素有交互作用，进行简单效应分析；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究入组了64 例患者，其中DS 组有2 例因为粘连严重、腔镜下操作困难中转开胸手术，SS组也有1例因粘连严重，术中出血多而中转为开胸，SS组还有1例术后镇痛不到位，以上4例均被剔除出本研究，最终纳入数据分析的患者共60例，每组30例。

在阻滞操作时间方面，DS 组短于SS 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在阻滞持续时间上，DS 组长于SS组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组阻滞起效时间、麻醉平面节段上的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。术后12 h DS 组静息和咳嗽NRS 疼痛评分低于SS 组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后24 h DS 组静息NRS疼痛评分低于SS组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余时点两组NRS 疼痛评分差异无统计学意义P＞0.05，见表3。DS组PCIA泵的首次按压时间长于SS组, 差异有统计学意义（P＜0.05）；DS 组48 h 内按压PCIA 次数、舒芬太尼使用总量和补救曲马多剂量，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。DS 组和SS 组均未发生穿刺部位的血肿、胸膜刺破等情况，两组PONV分别为4例（13.3%）和6例（20.0%），PONV发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者SPB情况（±s）

表2 两组患者SPB情况（±s）

组别DS组（n=30）SS组（n=30）阻滞操作时间（min）3.2±0.9 5.6±1.9阻滞起效时间（min）8.2±2.0 8.9±1.8阻滞持续时间（h）14.6±2.5 12.2±3.1麻醉平面（节段）5.6±1.2 5.2±0.9

表3 两组患者术后不同时间点、不同状态下NRS疼痛评分情况（±s）分

表3 两组患者术后不同时间点、不同状态下NRS疼痛评分情况（±s）分

状态静息DS组（n=30）SS组（n=30）咳嗽DS组（n=30）SS组（n=30）2 h 4 h 6 h 12 h 24 h 48 h 0.9±0.2 1.1±0.2 1.4±0.5 1.6±0.5 1.6±0.9 1.9±0.3 1.9±0.4 2.4±0.5 2.2±0.6 2.7±0.5 1.6±0.8 1.6±0.2 1.2±0.3 1.2±0.4 1.6±0.8 1.9±0.4 1.9±0.5 2.1±0.4 2.2±0.7 3.0±0.9 2.9±0.7 3.2±0.9 2.1±0.8 2.2±0.5

表4 两组患者术后镇痛药物使用情况

3 讨论

近些年来，随着胸腔镜肺叶切除手术技术的成熟，加之腔镜手术属于微创手术，本身具有切口小、创伤小、恢复快等优势，在肺叶切除术中应用越来越广泛。但是尽管胸腔镜肺叶切除手术切口小，患者术后仍能感到剧烈的疼痛，而且术后急性疼痛控制不好，很容易发展成慢性疼痛综合征。不充分、不完善的胸科术后的镇痛可导致患者不敢深呼吸，不敢咳嗽，易引起部分肺叶的不张，加上排痰能力下降导致痰液集聚引发肺部感染，不仅使患者住院时间延长，延缓患者快速康复，而且增加患者医疗负担［4］，这与今年来推动的快速康复理念不符。

胸腔镜的术后镇痛方式主要有静脉镇痛和区域阻滞镇痛。目前国内有许多医院依然采用阿片类药物进行术后静脉镇痛，考虑到胸腔镜术后疼痛强烈，满意的镇痛效果需要较多的剂量，而剂量过大必然会导致术后恶心呕吐、头晕嗜睡，甚至呼吸频率减慢、潮气量减少等功能被抑制等阿片类药物副作用［5］。因此，胸科患者术后采用多模式镇痛，已是大势所趋，即将静脉镇痛与区域阻滞镇痛有机结合起来。常用的区域阻滞镇痛有胸段硬膜外阻滞、胸椎旁阻滞、肋间神经阻滞等，这些阻滞操作比较复杂，初学者很难掌握。英国学者Blanco等［3］研发的SPB技术，通过超声引导在腋中线第四肋间前锯肌表面注射0.125% 左布比卡因，容量为0.4 mL/kg，30 min后发现前、外、后胸壁都有被阻滞到，部分患者的感觉阻滞范围可达T2～T9。我们选择在中段前锯肌平面，即T4、T5 肋间水平，采用0.3%罗哌卡因，容量为30～40 mL，行深层或浅层SPB，30 min后测试感觉阻滞平面，大部分患者能够达到T2～T9，说明超声引导行深层与浅层SPB进行胸腔镜术后镇痛的方案是切实可行的。前期的尸体实验中［6］，均是将标记液体注射在前锯肌表面，都是在前锯肌表面开展的，而针对前锯肌深层阻滞的尸体研究却鲜见报道。最近由Hanley等［7］开展的研究发现，深层SPB在胸腔镜手术术后镇痛方面，不逊于胸椎旁阻滞，而且操作起来更加简单，同时不会阻滞到前锯肌表面的胸长神经，不会导致患者出现翼状肩。

本研究中DS 组操作时间显著低于SS 组的操作时间。前锯肌位置表浅，通过高频线阵超声探头扫查可获得清晰前锯肌、背阔肌、肋骨图像。浅层SPB操作相对容易，但深层SPB 更加简单，因为肋骨在超声图像上显得更明显，只需要将针尖置于肋骨表面即可。而浅层SPB要将针尖置于背阔肌与前锯肌之间潜在腔隙内，对于操作不熟练者，容易将局麻药液注射到肌肉里，导致麻醉平面的不稳定，一定程度上影响胸腔镜患者术后镇痛效果。深层SPB还便于置入连续导管，延长镇痛持续时间，这扩大了深层SPB的潜在适应证，特别当胸段硬膜外麻醉或胸椎旁阻滞有禁忌证时。这些胸部手术后的急性疼痛，包括开胸手术和肺移植、胸外伤(例如肋骨骨折)的镇痛、神经性疼痛的治疗以及肋间置入引流管［8］。

本研究提示深层SPB的镇痛作用相对更加持久些，相应地，首次按压PCA的时间会更加滞后些，本研究结果也证实了这一点。本研究由于纳入的患者数偏少，可能存在选择性偏倚；阻滞方案中的局麻药用量偏大可能导致的局麻药中毒可能，接下来我们拟通过增加患者数量和检测血中局麻药浓度来进一步验证研究结果。

综上所述，超声引导下深层与浅层SPB能够为胸腔镜手术患者提供良好术后镇痛，是胸科术后多模式镇痛中的重要角色。与浅层SPB 相比较，深层SPB 具有操作时间短，镇痛效果更加持久的优势。