冷EMR治疗5～20mm结直肠无蒂息肉的临床研究分析

杨 沱

福建中医药大学附属福鼎医院消化内科,福建省福鼎市 355200

结直肠息肉是从结直肠表面黏膜突起到肠腔的隆起性病变,在未确定病理性质前均称为息肉。确诊为结直肠息肉的患者均应及时行内镜下切除,以降低结直肠癌的发生率及死亡率[1]。近年来内镜下息肉冷切除有较高的临床应用价值[2-3],并被2017年欧洲胃肠内镜学会临床指南推荐适用于5～10mm的息肉,国内学者也建议优先选择冷圈套器(CSP)切除≤10mm的息肉[4]。为扩大息肉切除的范围,提高完整切除率,降低术中及术后并发症[5],有学者提出在冷切除息肉之前,先行黏膜下注射,称之为冷EMR,目前相应的临床研究较少。本研究选取5～20mm的结直肠无蒂息肉为研究对象,依据息肉大小进行分组,采用冷EMR法切除结直肠息肉,在单个息肉切除时间、完整切除率、标本回收率、术中出血率、钛夹使用率、迟发性出血、穿孔率方面评估该方法的临床应用价值,观察其效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年 1月—2022年6月于我院内镜中心行结直肠息肉切除的150枚无蒂息肉为研究对象,根据息肉大小将其分为A、B、C组,每组50枚息肉。纳入标准:(1)患者年龄 18～75岁;(2)高质量的肠道准备(Boston评分量表评分7～9分);(3)结肠镜检测到直径为 5～20mm的结直肠无蒂息肉。排除标准:(1)合并肠梗阻、炎症性肠病、家族性息肉病;(2)既往有急性心梗 病史(6个月内),有严重的心、肝、肾功能不全或精神疾患;(3)侧向发育型肿瘤型(LST型)息肉>10mm,需ESD治疗或外科手术治疗;(4)疑似癌变的病变;(5)目前服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药物;(6)肠道准备差者。将5～10mm的息肉纳入A组,11～15mm的息肉纳入B组,16～20mm的息肉纳入C组。

1.2 设备 290系列电子结肠镜(日本奥林巴斯);D26-195-C止血夹、电圈套器MTN-PFS-E-24/23(南京微创);NM-400U-0423注射针(日 本 奥 林 巴 斯)。

1.3 术前准备 检查前1d低纤维少渣饮食;内镜检查前 4～6h服用聚乙二醇电解质散2～3L,2h内服完。如有严重腹胀或不适,可放慢服用速度或暂停服用,待症状消除后再继续服用,直至排出清水样便。对于无法耐受一次性大剂量聚乙二醇电解质散清肠的患者,可分次服用,即一半剂量在肠道检查前1d晚上服用,另一半剂量在肠道检查当天提前4～6h服用,同时混合口服西甲硅油减少气泡对息肉检出的影响,以利于内镜下观察和治疗。

1.4 操作过程 患者均行舒芬太尼及丙泊酚静脉麻醉,术前签署麻醉知情同意书。术中经鼻吸氧,监测血压、脉搏及血氧饱和度。操作均由诊治经验丰富的结肠镜医师进行(年肠镜量>1 000例,工作年限>5年)。先于病灶周围黏膜下注射1∶10 000的盐水+肾上腺素+美兰混合液,将病灶隆起,然后用冷圈套器套取距肉基底边缘约2mm的正常组织,轻轻提起,息肉使其处于悬空位置,直接迅速收紧圈套器切除息肉,观察创面有无出血,若自行停止,则无须钛夹处理,若出血持续,则给予钛夹夹闭创面。采用负压吸引离体组织或圈套器套取后随内镜取出的方式获取标本,并由胃肠病理学专业人员评估其组织学完整切除率,临床观察有无术后迟发性出血或穿孔等并发症。

1．5 观察指标 记录单个息肉切除时间、完整切除率、标本回收率、术中出血率、钛夹使用率、术后迟发性出血、穿孔率。单个息肉切除时间从黏膜下注射开始到标本回收结束,由助手通过秒表测量。完整切除率通过切除后清水充分清洁创面,持内镜抵近观察创面,对创面基底部及侧切缘进行仔细评估,必要时采用NBI电子染色观察,如有残留即追加切除,病理学评估组织学完整切除率看边缘是否有正常组织。标本回收率为该组息肉切除后回收的标本例数在改组切除的标本的占比,术中出血定义为息肉切除后创面出血 60s无法自凝,需内镜干预止血;钛夹使用率为改组使用钛夹处理内镜下出血的例数在改组的中的占比,迟发性出血、穿孔定义为息肉切除后2周内发生出血和穿孔。

2 结果

A、B、C三组单个息肉切除时间、完整切除率、迟发性出血、穿孔、标本回收率无统计学差异(P>0.05);C组中钛夹使用率、术中出血率明显高于A、B组,有统计学差异(P<0.05),出血患者均无外科干预。详见表1。

表1 A、B、C三组结直肠息肉患者相关观察指标比较

3 讨论

在中国,结直肠癌的发病率和死亡率分别居恶性肿瘤的第4位和第5位,且呈逐渐上升、年轻化趋势。临床上依据息肉的大小采用相应的治疗措施,一般而言,对于5mm以下的无蒂息肉,进展为恶性肿瘤的概率较低,目前采用直接活检钳钳除或黏膜下注射抬举后再活检钳钳除[6];对于20mm以上的无蒂息肉,恶变率及浸润深度明显增加,临床上需要多方评估其治疗方式,判断其是否适合内镜下治疗(ESD),还是外科手术治疗;对于5～20mm之间的无蒂息肉,临床上较为多见,常用推荐切除方式为EMR[7]和冷圈套切除(CSP),EMR有一定的并发症,术后标本的黏膜下层有时因术中烧灼难以判断其是否完整切除[8-9],CSP虽操作时间短,疗效相似,且并发症少,完整切除率高[10-11],但多用于10mm以下的息肉,虽有学者建议CSP可以将病灶可扩大到10mm[12],配合切除前黏膜下注射即冷EMR法,可以将切除病灶进一步扩大到15mm,并认为冷EMR具有与EMR术相似的高完整切除率,又有CSP术后低并发症,而在15mm以上的无蒂息肉,冷EMR切除的临床观察和研究比较少,通过本研究可以观察冷EMR对大小不同组别的结直肠无蒂息肉的治疗价值。

本研究结果显示,A、B、C三组的息肉切除时间、完整切除率、术后的迟发性出血、穿孔和术后标本回收率无统计学差异。这说明息肉的大小并为对上述观察项目有明显的影响。分析其原因:(1)在给予黏膜下注射后,无蒂息肉变为亚蒂息肉,便于圈套器套取,并且所用的圈套器规格为2cm大小,均能够一次性套取成功并切除,不会因为圈套器小分片套取冷切,增加操作时间,模糊视野,影响完整切除率。(2)黏膜下注射后,美兰可以使隆起处的正常黏膜和异常黏膜界限更加清晰,便于观察,套取切除时提高病灶的完整切除率。(3)注射液中的肾上腺素可以起到收缩血管止血的作用,能明显减少术中和术后迟发性出血。另外,注射后的黏膜下层,扩大了黏膜肌层和固有肌层的空间,有效地预防了迟发性穿孔的发生。(4)标本离体以后,黏膜下层因注射染色明显,同时标本较大,便于发现,标本回收方式主要采用负压内钳道吸引或外钳道吸引获得,其中C组中有2枚标本可能因为偏大,在取出过程中和肠壁或肛门口摩擦有一定程度损坏,但总体三组标本完整回收率无显著差别。

冷EMR是息肉冷切技术的延伸,息肉切除后的术中或术后出血被内镜医生广泛关注。而本研究中A组中的术中出血和B组相当,C组术中出血率15%,这说明15mm以下的无蒂息肉,息肉的大小并未影响术中出血的,但C组和A、B组相比,因为术中出血明显升高,导致钛夹使用率较A、B组也有明显升高,可能和息肉根基部增大、圈套器套取的组织多、切除时阻力大有关,近来也有报道称使用专用冷切圈套器可减少的术中出血量和出血速度[13],但所有术中出血均可通过内镜下止血成功,无须外科干预,且无术后迟发性出血、穿孔等表现,仍可以被认定为安全的切除。所以冷EMR,对于5～20mm的无蒂息肉治疗上总体是安全的,但15mm以上的无蒂息肉,可能需要较多钛夹应对术中出血。冷EMR操作过程中需要注意以下问题:(1)黏膜下注射隆起要适当,但不能过度。过度注射的会导致操作空间变小,操作时间增加。通过适当的黏膜下注射,笔者发现A、B、C三组在单个息肉切除时间方面没有显著差异。(2)操作过程中注意稍稍吸气,即可见维持病灶的隆起状态,也可以使注射液对黏膜下血管有充分的压迫,降低术中出血。(3)助手配合过程中注意收圈套器时速度均匀一致。收紧过快和过慢都会增加术中出血。(4)圈套器完全收紧后,病灶仍难以切除。此情况发生在C组,而在A、B组中未出现。C组中有3枚接近2cm的无蒂息肉治疗过程中难切除,可能和圈套器套取了较多的黏膜下组织和较粗大的血管有关。笔者认为解决的方法采用圈套器将病灶稍稍提起后,反复进行放松、收紧,同时配合注气、吸气,即可将病灶切除。有文献报道切除困难时,可采用分片冷EMR[14],这样会对术后标本评估带来影响,笔者不推荐。也有文献报道换用较细的专用圈套器或改为热EMR完成后继治疗,笔者认为细圈套器增加了切割速度,而热EMR会使创面过深,容易造成术中出血量大并持续,术后迟发性出血或穿孔,有可能需要外科干预,所以笔者也不推荐上述操作。

综上所述,冷EMR的临床研究资料偏少,且多10mm以下的结直肠无蒂息肉。本研究扩大了研究范围,认为5～20mm的无蒂息肉,即可以安全有效的切除,术后可完整地进行病理评估,同时不增加并发症,可以作为基层医院常用的无蒂息肉切除方法。本研究也有不足之处:第一,本研究为单中心对照研究,标本量小,尚需多中心、大量样本对冷EMR 适用息肉大小、完整切除率、并发症发生率多方面进行研究;第二,本研究未远期随访追踪冷EMR治疗息肉后的复发率和安全性,尤其是10mm以上的无蒂息肉;第三,本研究中的息肉大小通过活检钳的张开及操作者的内镜下肉眼观察来评估,带有一定的主观性,另外完整切除率,主要依赖于术者的NBI主观观察,会导致一定的研究偏差。所以,也期待今后有更多的冷EMR相关研究,清晰阐明其治疗优势及适应范围,以便在临床应用推广。