细胞免疫反应在儿童腺病毒肺炎中的作用

杨鸿源 陈琼华 郑敬阳

人腺病毒（Human adenovirus，HAdV）肺炎（以下简称腺病毒肺炎）是儿童社区获得性肺炎中较为严重的类型之一，约占社区获得性肺炎的4%～10%，重症肺炎以3 型及7 型多见。腺病毒肺炎曾是我国儿童患病率和死亡率最高的病毒性肺炎，在20世纪70年代前其患病率和死亡率位居病毒性肺炎的首位，死亡率最高曾达33%[1]。近年来，学校聚集性腺病毒肺炎感染疫情报告其发病率也有上升趋势[2]。病毒感染中细胞免疫起重要作用，免疫功能低下是诱发腺病毒感染的因素之一[3]。在非免疫功能低下的个体中，腺病毒感染的发病机制尚不清楚。本研究回顾性分析了2019年我院收治的52 例腺病毒肺炎患儿，因重症患儿肺部局部炎症加重易形成胸腔积液，故以有无胸腔积液作为疾病严重程度的指标进行分组，比较两组患儿临床特征和实验室数据。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2019年1～12月我院儿内科住院确诊腺病毒肺炎患儿52 例作为研究对象，男28例，女24 例，男女比例为1.16:1，年龄1月龄～99月龄，平均（33.25±26.14）月龄。纳入标准：符合肺炎诊断标准（一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中细湿罗音，结合胸部X 线片可确诊）[1]；鼻咽部分泌物、痰液、血液、肺泡灌洗液等腺病毒抗原或抗体检测阳性。排除标准：免疫缺陷、呼吸道标本中分离出其他病毒（流感、RSV 等）或合并肺部肿瘤、肺结核、非感染性肺疾病，未完成疗程自动出院者。

1.2 方法根据肺部CT 影像结果将52 例患儿分为有胸腔积液组（n=14）和无胸腔积液组（n=38）。分析两组患儿胸腔积液与发热时间，临床管理以及宿主细胞免疫抑制的关系。因我院各病区诊疗习惯的差异，52 例患儿中仅有26 例完善细胞免疫功能的检测，细胞免疫功能检查的样本均在我院检验科进行检测，运用美国BD 公司生产的FACSCanto 流式细胞仪，采用淋巴细胞亚群检测试剂盒（碧迪医疗器械上海有限公司，国械注进20163402003）结合BDFACSCanto 临床软件来确定绝对计数。

1.3 统计学方法采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）[M（IQR）]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，取双侧P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床特征比较本研究共纳入患儿52 例，无胸腔积液组（n=38）中男21 例，女17 例，平均年龄（26.89±23.41）月龄，有胸腔积液组中男7 例，女7例，平均年龄（50.50±26.14）月龄，两组性别比较，差异无统计学意义（χ2=0.114，P=0.736），有胸腔积液组患儿平均年龄大于无胸腔积液组，差异具有统计学意义（t=-2.870，P=0.004）。

2.2 两组临床指标比较无胸腔积液组发热天数、住院天数、入住ICU天数、需氧天数、呼吸机使用率、丙种球蛋白使用率等指标明显少于有胸腔积液组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患儿临床指标比较

2.3 两组实验室检查结果比较无胸腔积液组WBC、PLT 及淋巴细胞计数显著高于有胸腔积液组，CRP 低于有胸腔积液组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组中性粒细胞计数对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患儿实验室检查结果比较

2.4 两组细胞免疫功能检查结果比较共有26 例患儿完成了细胞免疫功能检查，两组年龄、NK 细胞对比，差异无统计学意义（P>0.05），有胸腔积液组WBC 计数、淋巴细胞计数、CD4+T 细胞计数，CD8+T细胞计数均明显低于无胸腔积液组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患儿细胞免疫功能检查结果比较（±s）

表3 两组患儿细胞免疫功能检查结果比较（±s）

指标无胸腔积液组（n=17）有胸腔积液组（n=9）tP年龄（月）26.24±24.01 44.22±29.43-1.618 0.107 WBC（×109/L）15.11±8.397.98±3.00-2.264 0.024淋巴细胞（×109/L）7.09±6.951.80±0.74-2.129 0.033 CD4+T 细胞（×109/L）270.88±278.68 67.14±35.92-2.129 0.033 CD8+T 细胞（×109/L）173.22±168.10 41.45±13.50-2.237 0.025 NK 细胞（×109/L）39.72±45.72 16.67±17.20-1.320 0.187

3 讨论

在肺炎患者中胸腔积液的发生率为14.5%～57.0%[4，5]，而肺炎患儿发生胸腔积液的首要因素是感染，其中以细菌感染为主，其次是病毒、支原体[6]，病毒感染所致胸腔积液目前发生机制尚不清楚，在H1N1 流感相关的肺炎中，胸腔积液患儿具有明显的淋巴细胞减少症，更高的CRP 水平和更多的氧气治疗需求[7]，上述研究结论均提出有胸腔积液预示着病情演进更加剧烈，可能与免疫系统尤其是细胞免疫反应机制的失调相关，因此我们提出以上猜想，设计本次研究。本研究结果表明，尽管两组之间在需氧人数没有显著差异，但与无胸腔积液组相比，有胸腔积液组患儿需氧天数更多，差异具有统计学意义（P<0.05）。需氧天数的增加意味着肺部的炎症反应导致的肺氧合功能受损更加剧烈，负责调控炎症反应的CD4+T 细胞功能失调可能与之相关。

杨卫等[8]提出重症患儿因肺部局部炎症加重而形成胸腔积液，故可使用有无胸腔积液作为疾病严重程度分度的指标。本研究分析了2019年我院52 例腺病毒肺炎患儿的临床资料，并比较了有无胸腔积液患儿的临床特征和实验室数据，结果表明，与无胸腔积液组相比，合并胸腔积液的患儿病情更加复杂及严重，不仅体现在患儿年龄更大，也表现为发热时间、住院天数、需氧天数以及入住ICU 天数更长，因此合并胸腔积液的患儿需要更复杂的临床治疗。有报道[9]提出腺病毒诱发机体炎症反应导致支气管管腔阻塞及炎性细胞浸润进而诱发胸腔积液，胸腔积液患儿有相对更为剧烈的局部炎症反应及更加严重的气道结构损害可能，肺部损伤更明显，因此发热时间更长、临床治疗更复杂。

腺病毒是DNA 病毒，可通过诱发机体炎症反应对细胞免疫产生影响，免疫抑制的程度与病情程度相关。细胞免疫是清除细胞内寄生微生物的最有效的防御反应，包括：T 细胞介导的免疫应答、原始细胞的吞噬及NK 细胞介导的细胞毒作用。其中根据分化抗原不同可将T 淋巴细胞分为CD4+与CD8+T 细胞。先天免疫应答在宿主对腺病毒感染的应答中起重要作用[10]。CD3+、CD4+、CD8+T 细胞在病毒入侵时分别起信号转导、免疫应答及识别和呈递抗原作用，进而杀灭病毒，故CD4+、CD8+T 细胞水平可用于反映腺病毒肺炎患儿机体免疫情况。细胞免疫可作为反映腺病毒肺炎患儿病情的独立因子[11]。有研究[12]表明腺病毒肺炎患儿的病情发展与CD3+、CD4+、CD8+T 细胞水平相关，高T 细胞亚群水平预示良好临床转归，因此细胞免疫水平与临床转归密切相关。本研究结果表明有胸腔积液的患儿细胞免疫检测指标水平越低，即细胞免疫被抑制程度越高，与上述研究结论一致。有研究[13，14]表明将腺病毒特异性T 淋巴细胞输注给重症腺病毒感染患者，可明显改善其临床表现。马莉亚等[15]研究表明，重症腺病毒感染的患儿血清CD4+、CD8+T细胞水平下降更为显著。儿童呼吸病学专家[9]提出丙种球蛋白可通过免疫调节中和炎症因子而发挥治疗效果，本研究也发现有胸腔积液的患儿的白细胞和T 淋巴细胞（CD4+，CD8+）明显降低，丙种球蛋白的使用率明显增加，与上述研究结论一致，因此我们提出腺病毒肺炎中存在胸腔积液是病毒介导相关免疫反应，最终引起宿主细胞免疫系统严重受损所致。

Schnell 通过试验表明[16]，静脉注射大剂量腺病毒可导致非人类灵长类动物白细胞减少，注射病毒后1 天检测血CD3+、CD4+和CD8+T 细胞数量较前显著减少，相关指标的变化趋势与本研究结果一致。腺病毒肺炎中存在胸腔积液与宿主细胞免疫力降低存在关联，即相比于无胸腔积液患儿，合并胸腔积液患儿白细胞、淋巴细胞、血小板、CD4+、CD8+T 细胞明显减少，但是NK 细胞无明显差异，与该研究存在一定差异，可能与本研究纳入病例数较少有关，有待后续大样本随机对照实验进一步阐明。

综上，存在胸腔积液预示病情严重，本研究结果表明，腺病毒感染的严重程度与T 细胞免疫抑制有关，可能是由于腺病毒的直接抑制或诱发机体炎症反应所致。虽然本研究重病例数有限，但仍可发现有无胸腔积液患者的细胞免疫存在显著差异，有待进一步的大规模前瞻性研究来验证此结论。